超声监测左心房血栓脱落致下肢动脉栓塞1例

严 薇 马小静

1 病例简介

男，67岁，主诉：喘气，夜间不能平卧，双下肢水肿1个月。患者既往有扩张型心脏病病史3年，高血压病病史10余年。体格检查：叩诊心界向左扩大，心率145次/min，律齐，二、三尖瓣区均可闻及收缩期杂音。凝血功能检测示血浆VIII因子活性测定210.5%，部分凝血活酶时间60.6 s，活化部分凝血活酶时间比值2.02，血浆抗凝血酶活性测定62.0%，血浆凝血酶原时间14.2 s。上述指标提示患者凝血功能异常，心血管系统存在形成血栓风险。床旁超声心动图检查提示左心房内径（4.8 cm）、左心室内径（5.8 cm）及右心房内径（4.5 cm）扩大，左心房腔内活动性血栓（约2.2 cm×2.0 cm），见图1A；室间隔及左心室壁运动幅度普遍明显减低；二、三尖瓣中度关闭不全、左心室收缩功能明显减低（射血分数17%）。4 d后，患者于床上大便后突然右下肢麻木感，体格检查示右下肢皮温及肤色较对侧偏低，足背动脉搏动较对侧明显弱。床旁超声提示左心房腔内未见血栓回声，左心房腔内血栓脱落（图1B），右下肢股动脉及其分支切面显示管腔内低回声团块影充填，彩色多普勒显示股总动脉管腔内未见血流信号，右侧股总动脉及其分支、腘动脉血栓栓塞（图1C～F）。经会诊决定行急诊右侧股动脉取栓术，手术取出共约25 g血栓，病理检查示红色血栓由充满小梁间纤维蛋白网的红细胞组成（图1G）。术后患者情况良好，复查下肢血管超声提示右侧下肢动脉未见血栓，管腔内血流通畅。国际标准化比值达标，情况好转后出院。

2 讨论

图1 超声心动图不规则心尖五腔观显示左心房腔内异常团块（箭，A）；左心房血栓脱落，超声心动图心尖五腔观显示左心房腔内未见异常团块回声（B）；超声示右下肢股动脉及其分支短轴切面显示管腔内低回声团块影充填，即股动脉血栓（箭，C）；彩色多普勒超声显示右侧股动脉腔内仅可见细束血流（D）；右侧股动脉长轴切面显示管腔内可见低回声充填，即股动脉血栓（箭，E）；股动脉长轴彩色多普勒显示股总动脉管腔内未见血流信号（F）；病理镜下显示红色血栓的特征性改变，由充满小梁间纤维蛋白网的红细胞组成（HE，×100，G）；LA：左心房；LV：左心室；CFA：股总动脉；CFV：股总静脉

左心房血栓形成的主要因素包括左心房增大、心房激动异常、左心房收缩及舒张功能减低等，常见于二尖瓣狭窄合并房颤，发生率可达28.2%[1]。本例患者左心扩大，左心室收缩功能明显减低，血流淤滞，容易形成血栓[2]。研究表明，左心房血栓会增加血栓栓塞事件的发生率[3]。在超声检查时必须多切面扫查，主要是左心长轴切面、心尖四腔切面及心尖两腔切面重点显示左心房的结构，以免遗漏部分附壁的小血栓；同时结合彩色多普勒，观察心腔血流的充盈情况，必要时可借助经食管超声心动图及三维超声检查。左心房血栓一般无蒂，回声与软组织相似，组织疏松，形态及活动度不定。本病需与左心房黏液瘤相鉴别：①病因不同。左心房黏液瘤为良性肿瘤，其成因与左心房血流状态无关。②超声表现不同。黏液瘤多位于房间隔卵圆窝部位，与其有附着的蒂，形态规则，边界清晰，随心动周期规律甩动。③临床治疗及转归不同。左心房黏液瘤一旦发现建议早期手术，而左心房血栓根据患者病情可考虑溶栓治疗；且左心房黏液瘤手术效果较好，左心房血栓若治疗不及时，则易导致栓塞，预后不佳。本例患者尽管发生左心房血栓脱落导致一侧下肢动脉栓塞，但诊疗及时，患者恢复良好。因此一旦超声检出血栓应密切随访观察，并及时治疗。血栓脱落可导致脑、脾、肾以及四肢末梢动脉栓塞，其中50%为脑栓塞。若引起二尖瓣瓣口阻塞，可导致肺水肿，甚至发生晕厥和猝死[4]。而急性下肢动脉缺血的病死率为10%，截肢率为12%[5]。血栓治疗一般采取内科抗凝治疗，急性期可采取手术取栓。治疗及时且有效的情况下，左心房血栓及栓塞部位血栓均可消失痊愈。但治疗不及时可危及生命。总之，及时有效的床旁超声在诊断及监测左心房活动性血栓及大动脉栓塞，以及评估手术效果、预后及随访中起到重要的作用。

[1]齐胤尊, 马云鹏, 李强. 风湿性心脏病并发下肢动脉栓塞的处置体会(附13例报告). 中国心血管病研究, 2016, 14(5): 447-450.

[2]Lorenzo N, Restrepo JA, Aguilera MC, et al. Massive intraventricular thrombosis in a young woman with idiopathic dilated cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol, 2015, 105(6): 647-648.

[3]毕文静, 李颖, 任卫东, 等. 应用CHADS2评分预测非瓣膜性心房颤动患者左心房/左心耳血栓. 中国医学影像技术, 2013,29(3): 398-401.

[4]刘建, 周方平, 宋洪. 经胸超声心动图在左房活动性血栓诊断中的临床价值. 吉林医药学院学报, 2016, 37(5): 360-361.

[5]Willeit K, Pechlaner R, Egger G, et al. Carotid atherosclerosis and incident atrial brillation. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2013,33(11): 2660-2665.