护理风险综合评估信息系统在普外科的应用与效果

范纪凤

[摘要] 目的 探讨护理风险综合评估信息系统的在普外科临床的应用与效果。 方法 随机选取在2015年1月—2016年12月之间于该院治疗的1 107例患者，护理风险综合评估信息系统包括国际通用的新版压疮Branden评分，跌倒评分系统，生命体征加上十大系统疾病症状评分系统（十大系统为神经精神系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、运动系统、内分泌系统、免疫系统、泌尿系统、生殖系统及妇产系统、血液系统、其他系统）3 个模块。由责任护士或值班护士对患者进行全面、动态评估并向医生进行风险告知及签字，且风险内容体现于病程记录中。结果 应用前后的满意度分别为94.9%、96.8%，应用前后不良事件的发生率分别为1.45%，0.76%，应用后护士掌握患者病情程度、不良事件发生率以及护理满意度明显优于应用前，应用前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用护理风险综合评估信息系统可有效提高护士对患者病情的掌握程度，使护理不良事件发生率下降，值得推广应用。

[关键词] 护理风险；护理评估；信息系统

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0151-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the clinical application and effect of general assessment of nursing risk in general surgery. Methods 1107 cases were randomly selected from January 2015 to December 2016 in this hospital， and the nursing information system risk evaluation including the international version of pressure Branden score， fall score system， vital signs plus ten system disease symptom scoring system （including the neuropsychiatric system， respiratory system， digestive system， circulatory system， motor system， the endocrine system， the immune system， the urinary system， the reproductive system and the maternity system， the blood system， and other systems）. The nurses on responsibility or nurses on duty carried out a comprehensive， dynamic assessment and reported risk to doctors and signed their names， and the risk content was reflected in the course of the record. Results The satisfaction degree before and after the application were 94.9% and 96.8%， the incidence of adverse events before and after the application were 1.45% and 0.76%， the severity and incidence of adverse events and nursing satisfaction after the application were significantly better than before the application， and the difference was statistically significant before and after the application （P<0.05）. Conclusion The application of nursing risk comprehensive assessment information system can effectively improve the nurses mastering of the degree of disease， so that the incidence of adverse care events can be decreased， therefore it is worth promoting and application.

[Key words] Nursing risks； Nursing assessment； Information system

医院的评审理念要随着时代的进步而不断的进步，要以先进的理念对医院的管理制度进行完善，并是管理科学化，对护理的质量进行改进，以对护理安全进行保障[1]。提升护理教学水平、提升护理信息化应用能力并对各系统疾病进行动态分析、研判管理；参照国际标准，吸取国内外的先进经验，结合该院实际制定《护理风险综合评估表》；经过不断修改、完善，普外科自2015 年1 月应用以来，效果滿意。随机选取在2015年1月—2016年12月之间于该院治疗的1 107例患者，男女人数分别为：578例和 529例。年龄在16～61岁，平均年龄为（41.2±3.7）岁。患者的病因分别为消化道出血、结肠癌、胃穿孔、急性阑尾炎以及胰腺炎等。现报道如下。endprint

1 护理风险综合评估信息系统的构成及主要功能

护理风险综合评估信息系统包括新版Branden压疮评分，新版Morse跌倒评分系统，生命体征加上十大系统疾病症状评分系统3 个模块，共22个项目。

1.1 Branden压疮评分模块

从感觉、潮湿、活动力、移动力、摩擦力和剪切力、身高和体型、皮肤类别7个危险因素进行评估。入院时评估1次，以后根据病情变化及时评估。转科时需要重新评估；评分≤12分及有压疮的患者，每日评估，18～13分，每3 d评估1次。压疮评分18分以下，在高危患者登记本登记，启动预防措施，在风险评估及安全措施记录表记录。

1.2 Morse跌倒评分模块

包括评估项目、预防措施、是否跌倒、评价人，预防跌倒护理措施以打“√”的形式进行选择。

1.3 护理风险综合评估记录模块

采用自制表格式设计，将护理级别、Braden压疮危险因素评估、Morse跌倒/坠床危险因素评估、生命体征及十大系统（神经精神系统、呼吸系统、消化系统、循环系统、运动系统、内分泌系统、免疫系统、泌尿系统、生殖系统及妇产系统、血液系统、其他系统）的评估得分结果及评估护士的护理建议、危险因素告知医生内容、医生/护士/护士长签名等内容编入程序中，并整合在同一界面。该表总分60分，45分以上无单项0分为蓝色较安全，37分及以下为红色警报需及时处理并密切关注，37.1～44.9分为黄色预警需密切关注，从严评分，允许保留小数点后1位，各系统所涉及内容可以进行重复评分。

2 护理风险综合评估信息系统的应用

2.1 Braden压疮危险因素评估、Morse跌倒/坠床危险因素评估

由责任护士或值班护士完成，对患者进行评估，根据评分表选择相应栏分数，分值自动生成，并自动显示于护理风险综合评分表上。跌倒评分需录入入院评估单，告知患者及（或）家属，并签名。

2.2 护理风险综合评估记录

通过信息系统对患者的危险情况加以表达，表格内需附上评分者的护理建议。告知栏内注明告知内容，告知医生、时间、地点，时间需精确到分，满分为60分，系统疾病越严重，分值越低。单项零分的或总分<37分的，护士导航台患者一览表显示该患者红色警报，37～44分之间的显示黄色预警， 44分以上无单项0分的无标记。入院必须进行首次评估，红色警报每3 d进行复评，如依然为红色警报仍每3 d评估，病情突变随时复评；外科手术后、分娩后或内科侵入性检查、治疗后当天必须复评；手术后或黄色预警入院后3 d复评，以后改为每周1评。评分为蓝色患者入院和出院各评1次。⑥要求单项0分或总分≤37分必须告知责任医生或科主任，两项以上0分必须上报科主任、医务科，由重症医学科牵头会诊。⑦红色警报及黄色预警在显示于护士导航台的同时，并于医院内网专项栏内显示，护理总值班每天关注红色警报患者。⑧责任组长每日查看评分的准确性、及时性，每张表格评分3次，护士长确认签名后打印。

2.3 效果评价

在应用统计普外科护理风险综合评估信息系统2年左右的时间（2014年1月—2016年12月），患者的满意度、普外科护理不良事件的报告，以及科室护理人员对患者病情所掌握的程度的相关数据，患者的在住院期间的满意问卷自行设计，并由满意度办公室，定期到患者的床边进行调查，对出院的患者通过电话进行调查，对患者的情况有所知晓。在护理的过程中出现的不良事件包括管道滑落、意外拔管、院内压疮、以及用药差错等，护理人员对患者的病情掌握的程度包括患者的姓名等基本信息，以及疾病的具体特征和临床上的一些病症，还包括对患者的心理状态的掌握，辅助检查的各个阶段的结果的护理问题以及处理方式等，对于这些内容由护理质控组在每个月对护理人员进行考核。

2.4 统计方法

运用SPSS 22.0统计学软件对该次患者的数据进行分析检测后，整理出数据进行处理。不同组间比较采用t检验，计量资料的数据用（x±s）表示，计数资料[n（%）]并用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 效果

3.1 患者满意度提高

应用前后的满意度分别为94.9%，96.8%，应用后护理满意度明显优于应用前，应用前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3.2 护理不良发生率降低

应用前后不良事件的发生率分别为1.45%，0.76%，应用后不良事件发生率明显优于应用前，应用前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3.3 护士掌握患者病情程度提高

应用后护士掌握患者病情程度明显优于应用前，应用前后比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

4 体会

4.1 普外科应用护理风险综合评估信息系统提高了患者满意度

通过上述表格的结果显示，应用前后的满意度分别为94.9%、96.8%，应用护理风险动态评估信息系统后患者满意度提高（P<0.05），据资料显示以往的研究结果为93.2%、96.1%，通过与以往的研究结果进行对比，护理满意度有所提升，应用护理风险综合评估信息系统后，患者以及患者家属在护理满意度上有着明显的提高，先进的信息管理平台，带来了一种新型护理工作的信息化建设模式，这一种新型的护理模式对患者的具体信息进行了一定的评估，主要是集中于护理信息，对于护理人员在对患者进行护理治疗的时候，在对患者信息观看的时候会更加方便，节约很多的时间，同时也节约了很多的成本，对于患者以及患者家属来说，在很多程序上也有所简化，电子评估可以自行收集并对总分进行评估，为护理人员精准评价患者提供了很大的方便[2]。

這种系统在运行以来，护理人员从患者的整体角度出发，为患者提供很多主动的帮助，提高了患者以及患者家属的相关安全防范意识，护理人员通过在护理的过程中对患者表现出一种耐心细致的全面主动服务，让患者对护理人员更加的信赖，对护理人员的工作也更加支持[3]。endprint

4.2 普外科应用护理风险综合评估信息系统降低了护理不良事件发生率

通过对表2的数据进行分析发现，应用前后不良事件的发生率分别为1.45%，0.76%，应用护理风险动态评估信息系统后护理缺陷发生率降低（P<0.05），据资料显示以往的研究结果为1.56%，0.83%，通过与以往的研究结果进行对比，不良事件发生率有所降低，在应用护理风险综合评价系统后，对于护理不良事件的控制起到了一定的效果，在应用后发生的机率明显减少，并且这种评估方式是可以进行动态的以及连续的，通过对患者进行动态的评估后，并将风险告知相关的护理人员或者是当值的护理人员、护理总值班，以及患者的主治医生、科主任等，使相关医护人员对患者现有以及潜在的护理问题有着一定的知晓，护理人员可以根据患者的病症采取相应的处理方法，对患者关键的风险因素有预见性的进行很好的控制。护理人员可以根据患者的具体情况有针对性的进行护理，不仅可以抓住工作重点，重点环节重点观察，还可以与患者以及患者家属之间关系有所改善，可以更好的向患者讲解护理干预的意义，使患者端正治疗的态度以及一些需要注意的事项[4]。护士长要对相关的护理人员以及当值的护理人员评估的内容进行评价，可以及时将不正确的评估项目指出，进行及时的纠正处理，为避免不良事件的发生，还需要及时的通知相关人员，这可以加强护理人员的护理意识，将科学的护理理念落实，信息化管理實现了管理精细化，可以为患者的安全提供更加有力的保障手段，减少不良事件的发生[5]。

4.3 普外科应用护理风险综合评估信息系统提高了护士掌握患者病情程度

通过对表3的数据分析，应用护理风险动态评估信息系统后护士掌握患者病情程度提高（P<0.05），据资料显示，并与以往的研究结果进行对比，护士掌握患者病情程度有所提升，在应用护理风险综合信息评估信息系统后，护理人员对患者的病情掌握程度有所提高，在对患者进行评估的时候，相关的护理人员或者是当值护理人员对患者的评估会更加全面，对患者的动态评估状态以及对患者的临床表现的掌握有着更加全面的掌握，提供了非常有力的帮助，信息化是持续质量改进的有效方法，并且通过运用系统可以将患者在接受治疗入院到治疗结束出院的整个过程，进行护理风险评估内容动态输入和保存的信息化功能[6]。管理者可以对护理风险状况的综合评估，掌握护理的安全质量，及时将相关信息进行输入，并及时对质量进行评价提出相应的完善建议，从而促进护理的质量有所提升，以及对患者的安全有着更好的保障，通过在网络信息平台上对相关信息的传递，可以对其工作效率进行提升[7]。通过应用这套系统的近期效果来看，对护理人员对患者的评估有所影响；从长期的效果来看，这套系统能够对护理人员进行充分的评估，并对掌握患者的病情有着强化记忆的条件，在护理质量控制小组中，对护理人员对患者的病情的掌握程度上进行多次的考察，加深了护理人员对患者病情的掌握[8]。

综上所述，护理风险综合评估信息系统在普外科的应用有着非常好的临床效果，可以有效的减低不良事件的发生，提升患者的护理满意度以及护理人员对患者病情掌握程度，值得推广应用。

[参考文献]

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[8] 程燕，宋丽萍，田晓颖，等.护理风险动态评估信息系统的应用与效果[J].护理管理杂志，2013，13（10）：748-749.

（收稿日期：2017-08-11）endprint