精细被膜解剖法在甲状腺手术中预防喉返神经与甲状旁腺损伤的应用

颜士进

[摘要] 目的 分析精细被膜解剖法在甲状腺手术中预防喉返神经与甲状旁腺损伤的效果。 方法 方便选择该院自2015年3月—2017年5月收治的115例行甲状腺手术患者，将其随机分为2组。对照组57例给予传统手术方式，观察组58例患者在手术中采用精细被膜解剖法，对比两组患者喉返神经、甲状旁腺损伤情况。结果 观察组暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的与对照组对比，前者均明显低于后者（P<0.05），观察组患者暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤占比分别均是为1.72%，没有患者出现甲状旁腺损伤情况。观察组患者血钙水平为（2.37±0.36）mmol/L明显高于对照组（1.79±0.48）mmol/L，相对比（P<0.05）。观察组低钙血症发生率为1.72%（1/58）明显低于对照组7.02%（4/57），相对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于行甲状腺手术者，在操作过程中采用精细被膜解剖法，可使喉上、喉返神经的损伤机率降低，将甲状旁腺及其滋养血管进行保留，值得在临床上使用。

[关键词] 精细被膜解剖法；甲状腺手术；喉返神经损伤；甲状旁腺损伤

[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（b）-0073-03

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the effect of fine membrane anatomy in preventing recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury during thyroid surgery. Methods A total of 115 patients undergoing thyroid surgery treated in this hospital from March 2015 to May 2017 were convenient selected divided into two groups. 57 cases in the control group were given traditional surgical method. 58 patients in the observation group were treated with fine membranous anatomy， and the recurrent laryngeal nerve and parathyroid injury were compared between the two groups. Results The patients in the observation group had transient recurrent laryngeal nerve injury， permanent recurrent laryngeal nerve injury and parathyroid injury， significantly lower than the control group（P<0.05）， the observation group of patients with temporary recurrent laryngeal nerve injury and permanent recurrent laryngeal nerve injury was 1.72%， no patients with parathyroid injury. The level of serum calcium in the observation group was（2.37±0.36）mmol/L， which was significantly higher than that in the control group of （1.79±0.48）mmol/L.The difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of hypocalcemia in the observation group was 1.72%（1/58）， which was significantly lower than that in the control group of 7.02%（4/57）（P<0.05）. Conclusion For thyroid surgery， the operation of fine membrane anatomy can reduce the probability of throat， recurrent laryngeal nerve damage， retain parathyroid and its nourishing blood vessels， so it is worthy of clinical use.

[Key words] Fine membrane anatomy； Thyroid surgery； Recurrent laryngeal nerve injury； Parathyroid injury

多种疾病需行甲状腺切除术，如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤及甲状腺癌等，进而将其肿块、癌肿切除。传统手术方法在对甲状腺下动脉终末分支血管进行结扎时未进行分离，導致喉返神经的损伤；该术式多贴近主干对甲状腺下动脉进行结扎，进而损伤甲状旁腺。精细被膜解剖法，在分离喉返神经时不盲目使用血管钳，对甲状旁腺的血供进行保护，可有效避免损伤喉返神经及甲状旁腺[1-2]，现方便选择该院自2015年3月—2017年5月收治的115例患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法endprint

1.1 一般资料

方便选择该院收治的115例行甲状腺手术患者，将其随机分为2组。对照组57例给予传统手术方式，观察组58例患者在手术中采用精细被膜解剖法。对照组，男29例，女28例，年龄为19～67岁，平均年龄为（42.39±24.86）岁，疾病类型：25例为结节性甲状腺肿，17例为甲状腺腺瘤，15例为甲状腺癌；观察组，男30例，女28例，年龄为20～65岁，平均年龄为（43.28±25.03）岁，疾病类型：26例为结节性甲状腺肿，19例为甲状腺腺瘤，13例为甲状腺癌，这两组患者在一般资料等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组 切口位置选在颈前胸骨切迹，以4～8 cm为宜，呈弧形。先对甲状腺上极解剖，将甲状腺向下牵引，对甲状腺上极内侧间隙进行分离，对甲状腺上动脉前支及伴行静脉进行分离，而后将其贴近甲状腺离断，将甲状腺上动脉后支进行分离，而后将其进行结扎；向下牵拉甲状腺上极，将上位甲状旁腺显露，并进行分离，分离需紧贴甲状腺真被膜，将甲状旁腺、周围血管进行剥离。而后寻找Zuckerkandl结节，牵拉该结节至中线，对假被膜进行分离，进而使喉返神经显露，将甲状旁腺找到，将下甲状旁腺与甲状腺下动脉分支的关系看清后，将甲状腺下动脉的3级分支紧贴甲状腺真被膜结扎，将滋养旁腺的血管保留，而后将Berry韧带在喉返神经入喉处内侧进行离断。

1.2.2 对照组 采用传统甲状腺切除手术，将甲状腺显露后，对上、下极血管贴近甲状腺上下极的甲状腺固有被膜进行处理，对甲状旁腺不特意暴露、鉴别。

1.3 观察指标

对两组患者喉返神经、血钙水平等情况进行比较；对比两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量及住院时间[3]。

1.4 统计方法

应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，以[n（%）]表示计数资料，以χ2检验，以（x±s）表示计量资料，以t檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术住院时间对比

由表1知，两组患者术中出血量、手术时间、术后引流量及住院时间对比有明显差异，观察组均相对较少（P<0.05）。

2.2 两组患者喉返神经、甲状旁腺损伤对比

观察组暂时性喉返神经损伤、永久性喉返神经损伤及甲状旁腺损伤的与对照组对比，前者均明显低于后者（P<0.05）。

2.3 两组患者血钙情况对比

观察组患者血钙水平为（2.37±0.36）mmol/L明显高于对照组（1.79±0.48）mmol/L，（t=4.012，P<0.05）。观察组低钙血症发生率为1.72%（1/58）明显低于对照组7.02%（4/57），（χ2=4.095，P<0.05）。

3 讨论

3.1 喉返神经与喉上神经损伤的预防

传统甲状腺手术解剖从气管食管沟开始，对喉返神经进行辨认。采用甲状腺手术精细被膜解剖法可使喉返神经自然显露，较传统方法较好，表现为以下几点：① 对喉返神经在解剖分离、辨认过程中，将甲状旁腺失去血供的风险降低；②在分离喉返神经时不盲目使用血管钳，使暂时或永久性神经损伤发生率降低；③ 在手术过程中需辨认神经，在操作过程中要采取措施进行止血，采用精细被膜解剖法可有效避免喉返神经损伤等情况[4-5]。

对患者行甲状腺手术，将甲状腺被膜疏松结缔组织分离后，需对甲状腺下动脉终末分支的每一支血管仔细进行辨认、分离，并结扎，避免损伤到喉返神经。

在术中有打结脱落或血管撕裂的情况，需暂时止血，为使喉返神经损伤的可能性降低，采用纱布轻轻按压，需将断离的血管明确辨认，并结扎。该次操作中，对出血者止血时采用钳夹，对喉返神经造成了损伤，该组患者中永久性喉返神经损伤发生率为1.72%，王焕根等人[6]行甲状腺手术过程中采用精细被膜解剖法，永久性喉返神经损伤发生率为1.05%，该次研究结果与之相符。因喉上神经喉外支是甲状腺上极神经血管蒂中最为重要的解剖结构，出现损伤的机率较大，在结扎时因不分离所致。

3.2 甲状旁腺功能减退的预防

出现甲状旁腺功能减退的情况与损伤到甲状旁腺实质、血管有关。传统甲状腺手术，多贴近主干对甲状腺下动脉进行结扎，或结扎甲状腺下动脉上下极的所有分支血管[7]。有研究显示[8]，在术中对甲状旁腺下动脉主干结扎，引起甲状旁腺功能减退的机率较大，要使该损伤有效避免，在术中需将甲状旁腺及其血供仔细辨认，并保护。精细被膜解剖法可对甲状旁腺的血供进行保护，将甲状旁腺明确的保留，使其误切的现象有效避免。甲状旁腺的滋养血管是其下动脉的分支血管，只有在少数情况下由甲状腺上动脉提供滋养。在手术过程中游离完甲状腺上极后，旋转甲状腺腺叶时采用血管钳，将包被甲状旁腺滋养血管的疏松结缔组织沿长轴切开，仔细辨认，保证旁腺结构完整血运良好，结扎分离中见到小血管后将其与甲状旁腺一起从甲状腺腺体组织进行分离。

综上所述，对于行甲状腺手术者，在操作过程中采用精细被膜解剖法，可使喉上、喉返神经的损伤机率降低，将甲状旁腺及其滋养血管进行保留，值得在临床上使用。

[参考文献]

[1] 林国樑，张德杰，杨先荣，等.双极电凝系统对比超声刀在精细被膜解剖下甲状腺手术中的应用效果[J].中国校医，2016，30（11）：857-858.

[2] 米锋军.精细化被膜解剖加喉返神经显露法对减少甲状腺腺叶切除术后并发症的作用[J].中国实用医刊，2014，41（8）：48-50.

[3] 曾佳，郭朝先，陈辉，等.超声刀行精细化被膜解剖对甲状腺手术的临床价值[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2015， 23（4）：293-294.

[4] 唐宗富，赖万强，杨剑波，等.甲状旁腺血供保护在甲状腺手术中的临床意义[J].临床医学，2014，34（2）：13-14.

[5] 何文海.精细化被膜解剖技术在甲状腺手术中的应用效果[J].广西医学，2017，39（2）：261-262，271.

[6] 王焕根，叶萍，方孙阳，等.精细化被膜解剖法操作在甲状腺全切除手术中的应用体会[J].温州医科大学学报，2014，44（8）：600-602.

[7] 殷发祥，刘先富，许培权，等.精细化被膜解剖技术在双侧甲状腺手术中的应用价值[J].蚌埠医学院学报，2016，41（12）：1591-1593.

[8] 张智，邵淑芹，黄志伟，等.地塞米松对甲状腺手术中喉返神经的保护作用[J].中国现代普通外科进展，2016，19（4）：258.

（收稿日期：2017-08-22）endprint