强迫症：道理都懂，为什么停不下来？

大约十年前，大卫·亚当（David Adam）被带刺的铁丝网划破了手指，伤口并不深，但流着血。作为一名科学记者和《无法停止的人： 强迫症及一个迷失在思绪中的真实人生故事》（The Man Who Couldn't Stop： OCD and the True Story of a Life Lost inThought）一书的作者（书中描述亚当自己与强迫症对抗的历程），他很清楚可能发生的事。他的强迫症表现为对感染 HIV 病毒的强烈恐惧，以及关于血液的一系列强迫行为。

他匆忙回家，取了一些纸巾回来检查，确保没有任何血迹留在铁丝网上。“我用纸巾擦了擦铁丝网，确认没有血迹在上面了，但我转身准备回去时，我又一遍一遍地回头重复做同样的事，”亚当说，“你深陷这样可怕的死循环，你能找到的证据都已经证明那儿没有血迹，当别人问你时你也能理智地回答‘没有，但是你心里却总觉得可能还有一点儿。”

类似的强迫行为（compulsive behavior）和与之关联的执念（obsession）就是我们所说的强迫症（obsessive-compulsive disorder），和我们平时理解的干净整齐的行为相去甚远，这种精神性疾病能够摧毁一个人的一生。亚当的故事描述了强迫症的一种令人难以理解的特征：强迫症的患者通常都能够清醒地意识到自己的行为多不合逻辑，但他们根本停不下来。

近期发表在《神经元》（Neuron）上的一项新研究提供了一种可能的解释。研究者利用对一项简单游戏中的决策行为的数学模拟，让我们了解强迫症患者脑海中发生的矛盾。通常，人们利用对周围环境认知的信任来指导他们的行动。“如果我觉得天快要下雨了，我就会带伞出门。”文章第一作者马蒂尔德·瓦吉（Matilde Vaghi）说。该研究表明对强迫症患者而言，信念和行动在某种程度上失去了联系，结果导致他们做出与自己认知矛盾的行为。这说明强迫行为是一种核心病症，而不仅仅是某个执念或错误信念的产物。

瓦吉及其同事的这项研究表明，计算精神病学作为一门新学科正在发挥其作用。目前的精神病医生只能依靠观察临床症状进行诊断，计算精神病学则是基于生物學和认知机制来改善诊断的准确性，它最终将成为患者早期诊断的新工具。一项基于机制的分析表明，不合理的重复行为是多种疾病的共同特征，比如强迫症、药物滥用或者饮食失调。这类分析也能进一步鉴别不同类型的强迫症，并为精神病学家的个性化治疗给出建议。

从原理上说，强迫症患者的信念和行动之间的矛盾可以有两种解释：他们认知环境的能力受到某种损害；或者他们认知准确，但是对已有的认知缺乏信心。

行动与思想分离

受此启发，瓦吉和同事们决定调查强迫症患者和正常人在认知环境时，信念和行动之间的关联；整理其中的因果关系，并找到患者出问题的原因。该团队由剑桥大学研究生瓦吉和法布里斯·路易克斯（Fabrice Luyckx），和伦敦大学的神经经济学家、论文通讯作者贝内德托·德·马蒂诺（Benedetto DeMartino）带领，他们用可靠的测试来研究信念和行动如何在认知过程中逐步发展。他们招募了 24 名强迫症患者以及 25 名健康志愿者，并让他们玩一个电子游戏，受试者在游戏中必须将目标（一个水桶）绕圈移动来接住从中心发射出来的色块（一些硬币）。受试者必须将水桶移到可能接到下一个硬币的位置，并让其在硬币抛出前对预测的可靠性做出评估。大多数时候硬币抛出的方向都差不多，和上次相比仅有些许改变，但有 1 / 8 的几率会出现较大的变化。

游戏截图。受试者需要先把水桶（黄色圆弧）放置在圆圈的某一个位置，随后在下方的滑块条上从 1 到 100 给自己的信心评分；评分完毕后，圆心会射出一枚硬币，被水桶接住就会得分。右上角显示当前累计积分。硬币射出的方向几乎总是和上一次差不多，这使被试有了判断依据。

硬币落点。在 75 次试验中，有 1 / 8 的概率，硬币的落点会大幅变动（黑色方块），两次变动之间，硬币的落点由一个高斯分布来决定。根据游戏规则，研究者可以建立被试决策的数学模型，模拟被试的选择和信心如何随时间变化。

两组被试在接住硬币的成功率上没有太大区别，但强迫症患者相比对照组更倾向于把桶精确地摆放在上一个硬币的落点。健康参与者的行动更准确地反映数学模型的预期，而强迫症患者整体上偏离了这种预期。患者组对于精神病学家常说的“预测误差”做出了过度反应，这种“误差”表现为桶中心的摆放点以及硬币的落点的不同。健康志愿者对这些误差不会过多注意，他们在心中对前几次试验中的硬币的落点做了计算，得出平均，于是就不太变动水桶的位置，除非桶的位置离硬币的平均落点相距太远。

最关键的是，即使两个受试组之间的预测准确率（预测准确率在硬币改变方向时迅速下降，并在几次投掷后上升）没有明显区别，表明患者对对环境的认知与正常人同样准确，但他们对桶摆放的实际行动却证明他们没有运用这种能力来指导行动。“这项研究说明了强迫症患者行动与思想的分离，”瓦吉说，“这与患者的临床表现密切相关，患者会说‘我知道摸个门把手是不太可把手弄脏的，但即使这样我也会不停地洗手。”

研究组还发现当个体的症状越严重时，认知与行动分离的程度也更大。“我们发现信念和行动分离在强迫症中的重要性，知行的分离程度与症状的严重程度有明显的相关，这十分令人兴奋。”德·马蒂诺说。这种结果表明强迫行为是强迫症的核心特征，而不仅仅是特殊执念的表现（比如不停地洗手以减轻被污染的焦虑）。“传统治疗认为强迫症基于特定执念，这些执念驱使人们执行强迫动作来减轻自己的焦虑，”来自普林斯顿大学的计算精神病学家纳撒尼尔·道（Nathaniel Daw）并未参与该研究，但他认为“这项研究支持另外一个观点，认为强迫行为本身就是核心问题，而非特定执念的副产品。”

强迫症患者信念与行动的分离，及分离程度和病征严重程度的关系。A 图的纵坐标代表信心变化能在多大程度上从行动上体现，如果信心减少越多，水桶移动越多，那说明信念和行动越统一，数值越大；信念和行动越不统一，数值越小，甚至呈负值。可以看到患者组数值较小。B 图的横坐标即 A 图纵坐标，纵坐标是患者严重程度。endprint

德·马蒂诺感兴趣的是人在正常情况下的决策机制，尤其是信心与行动之间的关系。这两者常常纠缠在一起，难以弄清具体的关系，但该研究组发现强迫症患者可以提供一个分离它们的自然途径。传统观点认为一个人的信心可以通过行动衡量，例如在你做出行动前迟疑不决的时间长短反映了你的信心有多不坚定。“你可以通过检视自己的行为来粗略地评估信心，但这不是大脑运作方式的唯一可能。”德·马蒂诺说。如果一个人的信心要通过观测他的行动来评估，那就很难把信心和行动分离开。但实际上，信心水平是有可能是被独立地被评估的，它既能作为行动的指引，也能被观测到——这种形式很像一个“并行”结构。而这种形式“正是我们的数据所显示的，”德·马蒂诺说，“因此除了临床价值，这项研究还具有普适吸引力，这些病人能够帮助我们区分不同的认知架构。”

研究的结果显示大脑对信心的评估独立于行动，但大脑健全的运转依赖于信心与行动的紧密结合。这也与自我控制的“双系统”理论模型相兼容。“双系统”理论模型指做出合理行为的自我控制系统和鼓励个体满足欲望的冲动系统，它们是分开控制行为的，道说：“大部分关于强迫性的精神问题都与这两个过程的脱节或失衡有关。”

需要注意的是，该研究仅仅是在一个很短的时间内对于已经患有强迫症的人进行的研究，因此无法明确地分辨因果关系。“我们不知道的是这种失衡导致的疾病，还是疾病导致的失衡”，道说。要搞清楚一般性的失衡与病人特殊执念及强迫行为之间的联系，需要对强迫症患者更长期的观察，来研究疾病的不同方面如何随时间发展。不过，如果与认知不匹配的行为确实就是强迫症的根源，这将代表一种更普遍的疾病机制，它可以解释不同的临床表现之下的更多种类的疾病。“我们希望通过弄清一般机制，而不是关注于个体的症状，来引导新的治疗方法”，德·马蒂诺说。“如果现在的研究暗示着强迫行为本身就是疾病的核心，那针对行为矫正的直接治疗方法（比如认知行为疗法）可能比试图纠正患者执着循环思维的疗法更有效”，瓦吉说。

找出大脑机制

研究团队的下一步计划是调查这种损伤背后的机理主要发生在大脑的什么部位。研究人员已经知道部分强迫症患者前额皮层（frontalcortex）之间的连接不正常，该部位主要进行大脑高级功能的协调，比如計划及对策；也知道一些更深层次的区域，包括腹侧纹状体区（ventralstriatum）有异常。而那个似乎决定了病人不正常行为的“预测误差”也主要在腹侧纹状体产生。这些发现提示前额叶及纹状体区之间的神经回路可能是这类精神异常潜在的关键因素。利用脑成像技术对强迫症患者进行这方面的检查，将能够验证这些假说的正确性。“精神失常其实就是大脑的失常”，瓦吉这么说道：“精神病研究曾经留下了一些污名，比如我们常常以为精神病人就是疯子或者觉得他们是在胡说八道，但我们就不会对癌症病人这么说。”她接着补充，“将这些异常行为与大脑机制相联系起来也许有助于洗刷污名”。

这项研究展示了计算精神病学的潜在能力，瓦吉说：“这说明了将计算机领域与临床方面相结合确实是一个有效的办法，离开计算模型我们就不可能明确地指出这些行为与什么相关——我们能够理解模型中哪些部分解释了行为问题。”endprint