胡大一：医疗模式颠倒导致医院“越治越忙”

陈宁+赵卓

作为中国最权威的心脏专家之一，胡大一有很多学术头衔：中华预防医学会副会长、北京大学人民医院心血管疾病研究所所长、国家重点学科心血管内科负责人……但令人感到有些“意外”的是，对于这些荣誉，胡大一表现得并不那么在意。因为在他看来，一名好医生拥有高超的临床技术固然很重要，但这绝不应该是医生职业的全部价值。

那么医生的价值都应该包括哪些呢？胡大一表示，《黄帝内经》中提到的治未病，才应该是中国医生最需要继承的优良传统。

走出“越治越忙”窘境

事实上，在胡大一看来，当前中国的医疗模式和医保支付方式都呈现倒三角形。尽管全社会都在不断增加对健康的投入，但却都是集中在得病以后和疾病复发、直到疾病终末期的治疗过程。而对健康寿命影响因素权重最大的生活方式及行为的改变和干预，其投入却正好相反。

“就像是在等人得病，等病复发，直至死亡，而这实际上是犯了常识性错误。”胡大一表示，比如说很多35岁、40岁的人突发心肌梗死，这是人生的悲剧。实际上，大部分心肌梗死是可以通过预防来避免发生的。根据世界卫生组织公布的资料，生活方式、环境因素、生物学因素和得病之后的医疗卫生作为对个人健康和寿命有显著影响的四大因素，生活方式的影响占总影响的权重为60%，而医疗卫生权重只有8%。

但遗憾的是，当前更多的医生将精力集中在治疗方面，拿着先进的治疗工具，不分昼夜地苦练本领，结果却事与愿违。对此，胡大一表示，医生的成就感，不应仅仅来自抢救病人，更应考虑如何减少发病。就像武林高手的最高境界是“手中无剑，心中无剑”。那么，外科医生的最高境界是“手中无刀”，内科医生的最高境界是“手中无药”。让公众不得病、少得病、晚得病，才是医生最大的贡献。

“这就需要我们有更多的医生走出诊室，面向大众，成为健康教育的领军者，占领健康科普的‘制高点。”胡大一说，因为实践证明，只重临床治疗，不重健康科普，医生必然越来越累。只有从“下游”走到“上游”，把打捞落水者变成预防有人落水，才能走出“越治越忙”的窘境。

从中国当前的实际出发，居民的健康素养水平整体偏低，健康科普还很落后，公众医学知识还很匮乏，这就导致很多人在平时不信医，而有病则乱求医。于是，“李逵”不下山，“李鬼”满街窜，江湖“大师”层出不穷，甚至有的声称茄子绿豆治百病，生吃泥鳅治绝症，可谓无奇不有。

“事实上，健康科普是有门槛的。做健康科普，既要科学严谨，又要通俗易懂。”胡大一说。

也正是因为如此，从很多年前起，胡大一转型成了健康科普专家，倡导通过运动、营养等综合处方来做好慢病的防控。“就像习近平总书记在全国卫生与健康大会上所指出的，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。”

构建以健康为核心的服务模式

当前，生活方式对于健康的重要性在全球范围都已被提到了很高的位置。世界卫生组织曾提出4大健康基石：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。胡大一在走访中发现，通过对生活方式的干预，如今的美国东西部医院的医生都有一个共同感觉，就是急性事件、复发事件已经明显减少。

“监护室变得空空荡荡，使用率不到一半，很多大医院变成了更多的健康照料中心。”胡大一说，“所以，我们应当大力开展健康教育，但这只是健康的开始，我们还需要构建一个相对完善的预防康复模式。”

首先，一切以人民健康、以公众健康与患者利益为中心。医药卫生改革最重要的就是价值体系的调整，要时时考虑患者利益。

其次，一个扁担挑两头、一头为健康教育和健康教育产业，一头为健康服务和健康服务产业。健康教育是面向群体的，面向公众的，去传播知识。但健康教育，一定要靠健康教育产业、健康服务业来支持。这样才能做到持续发展。

然后，要落实广大群众患者自我管理健康和慢病的意识和责任，做到我的健康我作主、我的健康我负责；落实自我管理健康和慢病的知识和技能；落实自我管理健康和慢病的实践和实效。只有这样，才能发动人民群众的积极性、主动性，提升人民群众自我管理健康和慢病管理，健康才有希望。

要重点加强对4种人群的健康关爱，分别为患病人群、高危人群、老年健康、亚健康人群。“在上述的基础上，未来医疗还需要实现两个主动和有效互动。”胡大一表示，两个互动即医院医学模式要变被动为主动，主动提供健康咨询服务，主动提供全面、全程的慢病管理关爱，并最终建立起同病人的长期互动。

“4S”式健康服务与五大处方

近年来，按照上述理念，胡大一一直在大力推广将预防、诊疗、康复融为一体的心脏康复“4S”防治模式，指导帮助每一个人落实健康自我管理和慢病康复的意识和责任、知识和技能、实践和实效。

这个模式非常适用于快速老龄化形成的已病或易病的老年脆弱群体。据胡大一介绍，这种做法在欧美国家已经广泛开展，而且临床实践表明，通过心脏康复/二级预防，总死亡率降低20%，心血管疾病死亡率降低30%，反复住院、反复血运重建患者也大幅减少。

同时，在“4S”的防治模式下，传统的医疗团队也需要发生巨大的变化。要建立起以医生作为团队领袖，运动治疗师、心理治疗师、临床药师、志愿者和社工、患者家属等共同组成的一种全新的医疗团队，针对不同的人群提供侧重点不同的全面服务。对于患者，要做到康复、预防体系的兼顾；对于高危人群，重点在于健康管理；对于老年群体，要以医养结合为主；对于健康人群，也要做好指导，使身体的健康状态得以保持。

“事实上，在我们已经组建的‘4S店里，不仅可以借助互联网与大数据技术，用非医疗的干预措施来促进健康管理和慢病康复，还可以在人没有得病的时候，提供健康管理；有病的做康复和二级预防；提供全面、全程、全生命周期的健康管理与关心关爱，帮助千家万户改变不健康的生活方式。”胡大一说。

在这一过程中，按照“五大处方”，即藥物处方、运动处方、营养处方、心理处方（包含睡眠管理）和戒烟限酒处方，对病人进行全生命周期的管理和随访。

对于运动处方，胡大一表示，运动是良医，运动是良药，尤其是有氧代谢运动，对人体健康有独特的、不可替代的效果。

对于营养处方，胡大一希望人们坚持合理膳食，少油少盐，控制总量，吃动平衡等行为，同时，进行营养评估、营养诊断、营养干预。

对于心理处方，胡大一表示，60%—90%疾病与心理有关，医病先医“心”，要平衡好心理健康。同时，管理好睡眠，每天不少于6小时睡眠。

“今后人们无论是居家、社区和机构养老都离不开医疗的成分，我说的这个‘医疗不是病人得病去打点滴，或重病人转送医院，而是主动做好一级、二级预防和康复管理。”胡大一表示，我们提倡“体医融合”，就是要创建高效、低成本的慢病管理模式，特别是推广高效、适宜的技术，如心电图运动平板试验，而不是动辄做CT或血管造影，我们要推广中医“治未病”理念。endprint