不同灸法治疗腰、膝痹证的临床研究进展

金晓蝉，田岳凤，翟春涛

（山西中医药大学，山西太原030024）

痹证多以肢体关节的症状为主要临床表现，肢体痹［1］便是以此为依据按痹证发生的病变部位分类，即“肢体因遭受风寒湿邪的侵袭，致气滞血瘀，津液涩渗，导致荣卫不和、津液不畅、经脉失养，而出现疼痛、肿胀等症状者”［2］，发生于腰的称为腰痹，发生于膝的称为膝痹。结合现代医学，腰痹以腰椎间盘突出症为多见，膝痹则主要指膝关节骨性关节炎。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，又曰营卫“不与风寒湿气合，故不为痹”，故而《内经》认为痹证的发生大体是内外因共同作用的结果，外因多为感受风寒湿，内因责之于机体正气不足［3］。仲景认为湿邪是关键病理因素，内因尤应重视肝脾肾［4］。现代娄玉钤等［5］提出“虚邪瘀”的致病理论。可见无论何种病因理论，足以说明腰痹、膝痹病症复杂、缠绵难愈，因而治疗腰痹、膝痹的灸法也是多种多样。

现代研究认为艾灸具有温热、温补和温通的效应［6-9］，具有回阳散寒、行气活血、化瘀止痛等功效，临床上用灸法治疗腰痹、膝痹能取得较好的疗效。

1 艾条灸

1.1 温和灸

温和灸是以点燃的艾条一端对准施灸的穴位或患处，距皮肤2～3 cm左右进行熏灸，使局部有温热感但无灼痛，是运用较为广泛的一种灸法。可在同一部位多次施灸，艾火稳定、温度适宜、作用集中。

许建峰等［10］将腰椎间盘突出症患者分为艾灸组（30例）以艾条温和灸关元穴，每日1次，每次1 h；针刺组（30例）取大肠俞、委中、环跳等腧穴常规针刺，每次30 min。采用VAS量表、JOA下腰痛评估评分（P＜0.05），发现艾灸关元穴相对于普通针刺可显著改善腰椎间盘突出症患者的疼痛症状及双下肢的神经功能，具有重要的实用意义。谢秀俊等［11］予阳虚寒凝型膝关节骨性关节炎患者以不同治疗方案进行温和灸，初期以内、外膝眼局部取穴，促进局部组织代谢以治标，后期以命门、腰阳关温肾助阳以治本，使腧穴及艾灸的效应达到最佳化，提高疗效。

1.2 热敏灸

与传统艾灸相比，热敏灸更强调灸感，取穴不完全拘泥于既定的体表定位，认为穴位是动态的、敏化的，应“欲得而验之”以探感定位［12］。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要，气至而有效。”［13］在此基础上提出“灸之要，气至而有效”，认为艾灸能够像针刺一样激发经脉感传，使气至病所，大幅提高灸疗的疗效。同时陈日新等［14］提出腧穴热敏化的现象，人体在病理状态下，体表腧穴可发生敏化的特点，出现“小刺激大反应”，而热敏化腧穴为艾灸热刺激的最佳治疗点，极易激发感传，产生“灸感”，提高临床疗效。

肖慧华等［15］选取60例腰椎间盘突出症患者，进行随机分组，热敏灸组（32例）、常规针刺组（28例），连续治疗2个疗程，结果热敏灸组愈显率84.38%，常规针刺组愈显率57.14%，两组愈显率比较差异有统计学意义（P＜0.05），随访3个月患者疼痛、运动功能障碍较治疗前均有明显改善（P＜0.05），结果表明热敏灸治疗腰椎间盘突出症与常规针刺相比具有较好的临床治疗效果及远期疗效。魏新春等［16］将120例腰椎间盘突出症患者随机分为灸量研究（60例）和灸位研究（60例）两个部分，通过对灸量和灸位对腰椎间盘突出症疗效作用的探究，验证热敏灸“消敏定量”［17］和热敏灸感穴位的临床疗效，结论进一步证明了热敏灸相较传统灸法治疗腰椎间盘突出症的特色和优势。热敏化腧穴定位和因人而异的“消敏定量”艾灸量在治疗腰椎间盘突出症中起着重要的作用。陈树涛等［18］认为要提高临床疗效应重视选穴的准确性，“择敏施灸”是影响疗效的关键因素。贺建平等［19］认为热敏灸通过激发经穴功能，不仅治疗局部病变组织，也能调节全身的机能状态。

迟振海等［20］随机将120例膝关节骨性关节炎患者分为艾条悬灸组、热敏腧穴试验组和药物对照组，每组40例。艾条悬灸组取传统经穴内外膝眼及鹤顶穴施以温和悬灸，试验组取患者膝关节周围热敏腧穴，药物对照组予膝关节腔注射玻璃酸钠。比较治疗前后疗效，结果愈显率：热敏灸组为50.0%，艾条悬灸组为27.5%，药物对照组为30.0%（P＜0.05），表明热敏态腧穴对膝关节骨性关节炎症状改善及整体疗效均优于传统选穴施灸，热敏灸更能产生灸感，进而提高临床疗效。康明非等［21］对40例膝关节骨性关节炎患者随机分为热敏点灸治疗组（21例）、辨证穴位对照组（19例），在治疗前后采用膝关节功能评分表分别进行疼痛、关节屈曲动度等评分，试验结果表明热敏点灸疗法对于膝关节骨性关节炎的治疗效果明显优于固定化辨证选穴，热敏点是个体化、动态的腧穴，是灸疗的最佳治疗点。柴芳芳［22］研究热敏穴的效应规律，发现热敏化穴多出现在足阳明胃经及足少阳胆经，且敏化穴位的多少与患者病情具有相关性。许巍等［23］比较了不同灸感，表明热敏灸气至病所的灸感较其他灸感疗效更明显。

2 艾炷灸

2.1 直接灸

2.1.1 瘢痕灸 瘢痕灸又称化脓灸，是将大小适宜的艾炷，直接置于穴位，致灸后局部化脓，愈后留有疤痕的一种灸法。因其灸时灼痛，灸后有瘢痕，临床上不易被患者接受，故临床运用较少。

付勇等［24］对膝关节骨性关节炎患者在膝关节附近，以热敏化腧穴为依据探查最佳灸位，行无痛性化脓灸治疗［25］，疗效明显。郭崇秋［26］治疗腰椎间盘突出症患者，采用化脓灸和针刺对比治疗，疗效比较差异有统计学意义，认为化脓灸可作为治疗腰椎间盘突出症的有效疗法。

2.2.2 无瘢痕灸 无瘢痕灸是相对于瘢痕灸的另一种灸法，灸后不化脓、不留瘢痕。

袁训林［27］将艾绒做成 0.5 cm×0.5 cm 艾炷，在腧穴表面涂少量红花油后，把艾炷放于穴位上直接灸，每日1次，每次5壮。对照组用温针灸，常规针刺后加艾条温针灸，留针30 min。艾炷灸组愈显率77.0%，温针灸组愈显率35.0%，说明艾炷直接灸治疗膝关节骨性关节炎效果较温针灸更为显著，认为将艾炷直接作用于体表艾灸，会使艾灸的作用面更大、热力更深透。

2.2 间接灸

间接灸又称隔物灸，是指用药物或其他材料将艾炷与施灸腧穴部位的皮肤隔开进行施灸的方法，根据所隔材料的不同，又可有隔姜灸、隔药饼灸、隔盐灸等［28］。

2.2.1 隔姜灸 生姜味辛、性温，现代研究发现其含有姜辣素及挥发油，能使血管扩张加速血液循环，代谢旺盛，促进局部病变组织的营养改善和恢复以治疗疾病［29］。隔姜灸就是将生姜作为衬物，至于艾炷与皮肤之间，使姜的效应在艾灸的热力作用下渗至腧穴。

秦文［30］用隔姜灸取患侧膝眼、鹤顶穴，隔日1次，每次3壮，1个疗程3次，对40例膝关节痛患者治疗1～2个疗程后，总有效率为97.5%，认为隔姜灸可发挥艾和姜的双重功效，扩散至膝关节，以达到温经散寒、行气活血通络的作用。傅立红［31］对50例确诊膝关节骨性关节炎患者采用电针后隔姜灸治疗，与对照组电针及西药治疗对比，观察发现隔姜灸对膝关节骨性关节炎疗效颇好，其温热作用能促进透皮吸收，从而促进血液循环，炎症组织的吸收，使闭阻的经脉得以温通畅达。苏琼［32］隔姜灸鹤顶穴治疗膝关节积液48例，取得满意疗效。

2.2.2 隔药饼灸 相较于传统的隔物灸，隔药饼灸更具有中医辨证论治的特点，根据患者病、证、型的个体化差异因人制宜，选择适合病情的药饼置于腧穴表面，发挥艾灸、中药、腧穴三者的治疗效应。黄振［33］将生草乌、威灵仙、土鳖虫、透骨草、乳香、没药、公丁香、川育、防风各等分，制作成药饼，对临床随机40例膝关节骨性关节炎患者观察治疗，另有40例患者予双氯芬酸钠缓释片对照治疗。结果隔药饼灸组总有效率82.5%，口服西药组67.5%，显示隔药饼灸组疗效显著高于口服双氯芬酸钠缓释片（P＜0.05）。李芳玲等［34］将 80 例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组（40例，予针刺配合隔药饼灸），对照组（40例，予针刺隔面饼灸），药饼由桑寄生30 g，杜仲30 g，乳香20 g，没药20 g，独活20 g，羌活20 g，伸筋草30 g，冰片 3 g制作而成，具有祛风除湿、散寒通络、补肾健骨之功，结果隔药饼灸配合针刺组效果优于隔面饼灸配合针刺组。杨硕等［35］分别以针刺配合隔药饼灸和隔面饼灸，观察对腰椎间盘患者症状改善及血浆物质的影响，结果表明隔药饼灸优于隔面饼灸。

2.2.3 隔盐灸 传统的隔盐灸疗法多广泛用于神阙，认为艾灸神阙穴能提高机体免疫功能，调节失调的植物神经功能，增强抗病能力［36］。同时由于艾灸燃烧的温熨作用，可使食盐中的钠离子深入机体，达到消炎、镇痛的作用［37］。邓镜明［38］认为隔盐灸的功效不仅仅只是艾灸神阙，对于膝关节骨性关节炎的治疗，相较温针灸，在改善关节疼痛、僵硬及临床疗效上皆优于温针灸，具有独特疗效。唐华峰［39］将122例膝关节骨性关节炎的患者分为隔盐灸联合西药组（52例）、常规针刺组（46例）、西药组（24例）进行疗效比较，结果隔盐灸联合西药组膝关节功能活动改善最为显著，认为隔盐灸治疗膝关节骨性关节炎疗效确切，有助于关节功能的恢复。

3 温灸器灸

温灸器一般多使用温灸盒，相比于艾条灸、艾炷灸，温灸器灸更安全、便捷、作用面积更大，能充分燃烧发挥其热力作用，且避免了艾炷散落烫伤皮肤的可能，既节省人力又具有一定的疗效。

宫军［40］用温灸盒取关元、中极、脾俞、阴陵泉等穴，每天4穴交替使用，治疗2型糖尿病，结果表明温灸器疗效优于口服二甲双胍。刘本立等［41］研发具有磁疗、按摩作用的多功能温灸器，通过与温针灸治疗痹证疗效比较，认为可代替温针灸使用且能达到治疗效果。宋思雨等［42］认为使用大面积温灸器治疗腰椎间盘突出症临床效果良好，提高了患者的舒适度和满意度。

4 温针灸

温针灸是针刺与艾灸相结合的双重疗法，燃烧的艾叶产生的热力透过针柄穿透皮肤，深达组织，既可发挥针刺疏通经络的作用，又可发挥艾灸的温经散寒、回阳通脉的作用［43］。吴成举等［44］对90例腰椎间盘突出症患者分别进行腰椎牵引（30例）、腰椎牵引加推拿（30例）治疗、腰椎牵引温针灸加推拿（30例）治疗2个疗程，结果显示腰椎牵引加温针灸治疗组患者治疗前后疼痛指数、外周血浆中P物质的含量均优于其他两组，认为温针灸可能通过调节外周血浆中P物质的含量，调节机体的免疫反应，发挥较好的镇痛效果。蒋莉［45］结合腰椎间盘突出症患者病程长短，对温针灸的治疗效果进行评价，显示腰椎间盘突出症急性发病为最佳的治疗时期，温针灸可有效减轻急性期炎症及疼痛，调节受损的神经机能。徐首静［46］认为温针灸可显著缓解腰椎间盘突出症患者疼痛。李红星等［47］比较常规针刺取穴，温针灸脐边四穴对腰突患者治疗效果更明显。

杨冬梅等［48］采用超声对128例膝关节骨性关节炎患者关节腔积液、滑膜厚度及血液循环在温针灸治疗前后进行监测，结果显示温针灸治疗后，患者关节腔积液及滑膜厚度随疗程呈下降趋势，治疗8 w后较治疗4 w下降更为明显，血流信号随疗程较治疗前显著改善，认为温针灸可通过温热刺激促进血液循环，帮助滑膜积液的吸收，缓解疼痛，改善膝关节功能活动。

5 小结

艾灸种类丰富，临床选择多种多样，除本文所赘述的外，尚有天灸、实按灸、灯火灸等其他灸法，也可根据不同病症联合针刺、中药内服、外敷、推拿等采取综合灸治疗法，其各有优势，治疗效果也较为显著，且安全、简便、无毒副作用，因而对于各种病症采用艾灸法治疗日趋盛行。腰椎间盘突出症及膝关节骨性关节炎当属中医“痹证”范畴，因其病因病机复杂，证治分类多种多样，病情缠绵难愈，历代医家对痹证均有不同的见解。而艾灸对于痹证的治疗效果突出，具有独特的优势，故临床上治疗腰痹、膝痹的艾灸疗法众多。在治疗痹证上的