人口老龄化背景下海南中老年人的健康服务需求

谢君君 谢昀昀 王大红

(海南师范大学马克思主义学院，海南 海口 570100)

2010年，国务院发布了《国务院关于推进海南国际旅游岛建设发展的若干意见》，近年来全国各地每年前往海南度假过冬的“候鸟老人”数量已经超过40万人〔1〕。而根据海南省第6次人口普查最新分类数据结果显示，海南省2001年进入人口老龄化社会，突出表现为老年人口规模增长快，区域覆盖面广、老年人口逼近高龄化及百岁老人密度高等特征。根据联合国编著《人口学词典》中的定义，一个国家或地区60岁及以上人口达到或超过10%，或者65岁及以上人口达到或超过7%即为老龄化社会〔2〕。截止2010年11月，海南省60岁及以上人口为98.22万人，占总人口数量的11.33%；65岁及以上的人口67.7万人，占人口的7.8%〔3〕；2011年，海南省60岁以上的老年人为115.96万人，占户籍总人口的12.77%〔1〕。与此同时，老年人的负担也开始加重，2010年全省人口负担系数(非劳动适龄人口数/劳动适龄人口数)为38.5%，但随着老年人口增长速度快于劳动年龄人口，而劳动年龄人口又未能及时进行补充，未来老年人总量将继续增加，社会及家庭的负担将增加，再加上老年人收入较低、社会保障不全、空巢老人和孤寡老人的社会问题将进一步显现〔4〕。本文拟从老龄人口的健康服务需求为切入点，针对老龄人的健康管理认知、健康管理服务需求的类别及海南健康服务需求存在的问题对海南老龄人口的健康服务进行研究。

1 资料与方法

课题组于2014年7月采用抽样的方法选取海南省海口市、三亚市，琼海市及博鳌镇共9个区域的中老年人口作为调查对象。研究对象主要围绕海南45岁以上中老龄人口，包含当地居民，外来常住居民和外来度假游客,排除具有认知缺陷、严重心理障碍或精神疾病者。本次调查共发放问卷600份，对于缺项大于5%的问卷予以剔除得到有效问卷575份,有效率达到95.83%，主要采用文献查阅、专家咨询、专题组讨论、现场定量调查、深入访谈等方式进行。

2 结 果

2.1调查对象基本情况 本课题有效调查人数为575人，男331人(58%)，女244人(42%)。45～59岁243人(42%)；60～74岁218人(37.7%)；75～89岁91人(15.7%)；90岁以上23人(4%)。其中常住人口377人(65.5%)，候鸟型养人口154人(26.8%)，养老度假游客44人(7.7%)。职业分类：政党机关25人(4.34%)、事业单位80人(14.00%)、企业单位33人(5.70%)、专业技术9人(1.60%)、进城务工47人(8.20%)、下岗失业50人(8.70%)、离职退休135人(23.5%)、军事武警26人(4.50%)、务农113人(19.7%)、其他包含 42名私营店主，11名无业者，4名自由职业者57人(10.00%)。同时，调查对象中，大学以上文化者14%，高中文化者28%，初中文化者24%，小学文化者21%，未接受过教育者13%。

575名调查者中，529名(92%)能够生活自理，43名(7%)生活属于半失能状态，3名(1%)为身体失能状态。这些人平常的文化娱乐活动主要是户外活动和看电视、听广播；身体大都患有疾病，其中以高血压、糖尿病、慢性支气管炎和其他慢性疾病居前；有69.4%选择吃药治疗，仅有30.6%选择去看医生。在一年内，没有住院者497人(87.8%)；在一年内有住院者69人(12.2%)，其中一年中住过院1次52人，住院2次者15人，住院3次及以上者2人。

他们选择看病的地点，有48%选择去省市级医院看病，有23%选择在乡镇卫生院/卫生服务中心看病，有15%选择去县区医院看病，有13%选择在各类诊所或服务站看病，还有1%选择其他医疗机构看病。可以看出大部分认为省市级医院的水平相对较高，值得信赖，但是有时很不方便，要经常排队。受调查大多数是离退休职工，他们收入来源主要依靠劳动收入、退休金、子女供给和社会救济，其中靠退休金者38.3%；靠劳动收入者46.2%，靠子女供给者11.2%，靠领取社会救济者2.6%，社会扶助者1.7%。由此可见，大多数人是靠自己的劳动收入和退休金进行养老，子女的供给也是重要补充；社会救济和扶助比例较少。

受访者每月的药品负担比例各不相同，其中有30人每月药品负担达到500元以上，有117人每月的药品负担为101～500元，有281人每月的药品负担为50～100元，有147人每月的药品负担为50元以下。也就是大部分人每月的药品负担在50～500元，平均每月大多数人的药品负担为200～300元，一年为2 400～3 600元，最高的药品负担将超过7 500元/年。受访者中，享受城镇居民医保者21%，享受城镇职工医保者31%，享受新农合医保者43%，享受其他商业保险者2%，没有任何医保者3%。

综上可见，海南大部分的中老龄人口存在一定程度的健康问题，而他们所选择的治疗方式仅仅是靠吃药，只有在出现重大疾病问题时才选择到省市级医院进行治疗，在健康管理方面没有太多的预防措施，在健康治疗的药品负担上，大多是靠自我的经济收入在治疗，社会救济和扶助的比例是较少的。从医保的情况来看，大部分人都参与了城镇居民、职工医保，农村人大多参与了新农合医保，社会救助体系基本健全。

2.2健康管理认知情况 575名中老年人对“健康”的认知是很大不同的，有40.5%认为“健康就是没有能感觉到的病痛和不适感,不用去医院”；有16.3%认为“健康就是自己觉得难受,但医生说没有毛病”；有43.1%认为“健康就是身体没疾病或虚弱、心理、社会适应能力和道德上的完好状态”。对待健康认知程度的不同，决定了中老年人处理健康的方式，一是没有不适感基本不去医院，也包括不做体检；二是自己觉得难受，医生说没有问题，这类人经常会产生焦虑和苦闷的情况，而没有健康管理服务结构为他们提供个性服务；第三类对待健康的方式会经常关注自己的身体变化，会定期体检，也会积极参加健康管理服务。在575名受访者中，有314名(54.6%)听说过“健康管理”，有237名(41.2%)不知道有“健康管理”，仅有24人(4.2%)说很熟悉“健康管理”。当问及了解健康管理的渠道时，排名第一的是亲友同事，其次是电视媒体和政府宣传。有72%表达需要健康管理的服务，有14%表示不需要；有11%认为偶尔需要，有3%不清楚健康管理服务。有80%认为健康管理对工作和生活是有帮助的，有13%认为健康管理作用不明显，有7%认为对工作和生活是没有帮助的。也就是说，在健康管理的认知方面，大多数人对健康的认识是不到位的，而对于健康管理知识是很缺乏的，他们所了解到健康管理的渠道主要是通过亲人同事或者是住院医护工作者。

为了较为细致了解健康管理知识的渠道，我们做了分类，大多数人是通过电视媒体、医护人员、健康管理知识交流会、电话咨询等方式了解健康知识，参与健康教育讲座的选择最少。受访的大多数人表示，他们接受最多的健康管理知识来自社区医疗机构的健康知识资料宣传手册、参加健康咨询活动和健康教育讲座等，同时也有部分没有接受过任何的健康知识讲座。在对待自身健康方面，受访者中有56.9%是自己做主；听从老伴意见的占21%，听从子女意见的占到17.5%，听从亲属和朋友意见的占3.2%。

从受访者的调查来看，大多数对待健康知识的认知上是有很大缺陷的，很多人对待健康管理的态度是消极的，主要原因：一是不知道从何了解健康知识；二是对待健康管理的观念淡薄，只有等到生病后才会知道健康管理的重要性，且大多数人了解健康管理是通过亲人朋友和医护工作人员，了解知识渠道较为闭塞；三是大多社区医院对待健康管理的措施和服务器材缺乏，导致很多人没有健康管理的处所而涌向了省市级大医院；四是大多数人对健康管理的需求强烈，认为老年人都患有一定程度的老年疾病，如果有专业的健康管理很有帮助；五是健康管理服务宣传的力度是不够的，社区卫生服务中心应该加强对健康管理服务的宣传力度，提供服务的质量和分类管理能力。

2.3健康管理服务需求情况

2.3.1健康管理服务需求较强烈 受访者中，有414人(72%)明确表示需要健康管理服务，63人(11%)表示偶尔需要健康管理服务，仅80人(14%)明确表示不需要健康管理服务，还有17人(3%)由于对健康管理认知不足表示对健康服务需求不清楚。在问到健康管理对你是否有帮助时，有460人(80%)认为健康管理对自己的工作和生活有帮助，75人(13%)认为健康管理的作用不明显，仅40人(7%)认为健康管理对工作和生活没有帮助。可见，不同年龄层次的中老年人对健康管理服务的需求是强烈的。

2.3.2不同家庭背景和经济条件的老年人健康管理需求存在差异 由于城乡差异、家庭背景的不同，受访者对待养老服务的需求也存在差异，常住人口有377人(65.5%)，这类人由于长期居住在本土，生活习惯和朋友圈子基本固定，其中277人(277/377;73.5%)选择家庭养老模式和自我储蓄养老模式，100人(100/377；26.5%)选择社区养老模式。377名本土受访人群中，对健康管理服务的需求也存在一定的城乡差异，如城市居住的人大多选择去省市级医院进行治疗，主要原因一是方便，二是认为专家水平高，看了心里安心，三是家庭经济条件相对较好；在健康管理服务项目需求上，他们把健康体检排在第一位，其次是康复治疗；而对于县市农村地区的中老年人，其健康管理服务的需求更多是放在心理健康和文化娱乐上，因为他们只会在得了重病的时候才会选择去大医院，一般小病基本都选择在乡镇基层医疗机构，或寻求心理治疗。他们经常出现的状况是大病在省市，小病在县市，康复在社区，但由于乡镇基层的健康管理服务水平相对较弱，其疾病预防和康复条件不足，相对城市中老年人，他们对健康服务需求更为强烈。同时，由于家庭经济背景的不同，不同层次的中老年人在选择健康服务的类别上也存在较大差异，如在575名受访者中，候鸟型养老群体154人(26.8%)，养老度假游客老人群体44人(7.7%)，这两类群体大多选择社会居家养老和社会机构养老模式，其选择在海南居住或者度假，一般会把社区的养老服务功能作为他们重点考虑的方面，如是否有养老康复中心、养老院、社会医疗服务中心等，这类人的经济能力相对较好，对待健康管理服务的需求相对较高，他们希望有日间陪护和家庭护理服务等；并且在日常的生活中，更注重文化娱乐活动和高附加值的健康服务(如定期体检、健康评估等)。

2.3.3现有健康管理服务项目不能满足居民需求 针对受访者是否同意在自己社区设立健康管理机构调查显示，其中有488人(84.9%)认为自己社区需要设立专门的健康管理服务机构，仅有24人(4.2%)不同意在自己所在社区设立专门的健康管理机构，还有63人(11%)认为无所谓；可见，中老年人更喜欢在自己方便的社区享受到健康管理服务。因为在受访者中，有278人(48.3%)每次看病都是选择到省市级医院进行看病，他们认为省市医院虽然很不方便但心里安心。有132人(23%)选择到较近的乡镇卫生院或卫生服务中心，有73人(12.7%)选择离家方便的各类诊所或服务中心，他们大多是因为路途近方便；有85人(14.8%)的选择到县区医院(含中医院)。从调查来看，目前城乡三级诊疗服务体系基本建立，但基层的健康管理服务功能还亟待改善，特别是农村老年人的健康管理服务项目如健康体检、健康档案、保健康复等还没有完全建立起来，这些功能大多需要到县市级医院才能得到满足。

从受访者调查来看，他们对于健康管理服务的需求是强烈的，但由于基层社区健康管理服务的不足，导致他们不得不都涌向县市和省级医院进行康复治疗，这种情况其实倒要求我们要大力发展基层社区管理服务能力，让中老年人的康复治疗在基层社区中心得到解决。那么对于575名中老年人，他们真正需求的健康管理项目排名第一的是心理健康服务，达到99.13%，第二的是文化娱乐服务，达到97.4%，可见老年人对心理健康需求和文化娱乐服务需求相当强烈；其次分别为：保健康复84%、家务整理81.9%、日间照料74.3%、其他服务60.9%、家庭护理59.7%、社交服务46.4%、陪护服务37.7%。

3 讨 论

3.1海南健康服务管理存在的问题 海南健康管理服务需求有着很大的市场空间，从政府角度来看，三级诊疗体系已经基本构建，但基层社区的健康管理服务职能没有得到有效的发挥，原来由政府主导的医疗健康管理服务模式已不能满足居民的需求，在深入调研分析的过程中，我们发现海南健康管理服务还存在很多问题，并提请相关管理部门参考。

3.1.1健康管理服务机构缺乏 大多数人所在社区是没有健康管理机构的；健康管理服务机构是相当缺乏的。同时，受访者对选择健康管理机构的主要关键考虑点，首先是价格便宜，消费适中；其次是健康管理机构的条件和服务态度；第三考虑的是治疗效果；第四考虑的是熟人圈子。

3.1.2现有健康管理机构服务水平亟待提高 从现有受访老年的调查来看，现有健康管理机构的水平有待进一步提高，仅有41.4%(238/575)认为现有健康管理机构的服务能力较好，有54.6%(314/575)认为现有的健康管理机构服务水平一般，需要继续改进;明确表示现有健康管理机构服务水平不好的占4%(23/575)，可见，目前海南针对中老年人健康管理机构的服务水平还需要继续加强和提高。

3.1.3健康管理服务机构面临生存困境 在海南老年人口结构比例不断增加的背景下，老年人健康管理服务需求却在不断增长，但海南的健康管理服务机构却面临着生存囧境。从外部因素来看，有64.3%(370/575)认为影响健康管理服务的主要因素是政府政策驱动不足；有29.2%认为影响健康管理服务的最大因素是老龄人对健康管理认识不足、企业和健康管理机构参与度不够；还有6.4%认为影响健康管理服务最大的因素是社会舆论宣传力度不够、健康管理机构的服务项目不完善，如心理健康服务、文化娱乐服务、保健康复和日间照料等服务不能满足需求。从内部因素看，健康管理机构专业技术人员缺乏、专业知识能力不够；在业务能力培训需求上，突出表现在对老年人的饮食、运动、用药、养生及慢性病管理知识等方面；同时在服务水平上，缺乏必要的心理咨询和营养师配备，服务态度上也亟待规范。

基于以上调查可见，作为国家旅游岛的海南，近10年来老年人口结构发生了较大了的变化，特别是老年人口呈现不断增长的趋势、老龄化和高龄化现象并存，并出现了低出生率、低死亡率的人口发展趋势；同时随着全国“候鸟养老”群体的迁徙，海南省老年人所负载的公共资源压力在不断加大。再加上我国大多数家庭呈现出“4∶2∶1”倒金字塔式的家庭结构，老人家庭负担在不断加大，以往以“家庭养老为主、社区养老为辅”的模式也面临着更大的家庭压力挑战，老年人日益增长的健康需求成为考验社会保障水平的重要尺度。从调查的结果来看：一是目前海南老年人的健康管理服务需求比较强烈，反映出海南社区服务管理机构设置的缺乏，也映射出海南健康管理产业有很大的上升空间。二是海南老年人的健康管理服务意识不高，健康的认知水平还有待提高；三是海南老龄人口对健康管理的生活压力水平属于基本承受范围，单人老人平均医药负担成本在2 400～3 600元/年，医保基本实现了全覆盖；四是海南老龄人口获取专业健康管理知识的渠道和途径较为杂乱，大多通过电视和平面媒体，社区专业健康管理知识普及欠缺；五是政府健康管理的重视程度不够，健康管理产业需要政府的大力支持和引导；六是现有的健康管理机构服务水平亟待提高，主要表现在健康管理机构的基础设施的投入、专业技术人员的匮乏、专业知识的培训需求等方面；七是影响健康管理服务机构的外部因素有政府的支持力度、老龄人对健康管理的认知程度及专业技术人员的缺乏等；内部因素包括硬件设施、服务价格、交通便利和服务水平等方面；八是现有健康管理服务项目应重点涵盖心理健康服务、文化娱乐项目、保健康复、日间照护和家庭护理等方面。

3.2建议 由于海南独特的地理位置，适宜的养老气候，成为越来越多老年人养老的旅游度假区，通过近十年的发展，海南原有的“人口红利”开始慢慢降低，老龄人口对社会公共资源的占有势必会影响到社会的可持续发展。但同时随着大量老龄人口的南迁，海南健康管理产业也会迎来一个新的春天，为海南的经济社会发展提供一个新的发展契机。因此，做好海南老龄人口的健康管理服务为促进国际旅游岛建设有着重要的现实意义。

3.2.1制定适合省情的健康管理产业规划 随着海南老龄人口的不断增加势必会影响到区域国民的消费需求结构，为满足日益增长的老年人对健康管理服务的需求，消弭老龄化人口特有的社会问题，需规划发展兼具公益性质的、专门性的健康新兴产业，这对海南未来社会的发展具有重要意义。从目前海南健康管理服务机构来看，基本还是依托于私营健康管理服务和社区卫生院，布局分散，且出现很多带有营销性质的保健品销售等，行业规划分割，很容易引发社会和家庭矛盾。建议政府从宏观上进行整体规划，以“政府主导”和“市场运作”相结合，政府从健康管理服务的提供者转化为宏观管理者，并根据健康管理行业服务的产品和内容来选择不同的运作模式，政府既可发挥非盈利组织的优势，又采取合适的政策工具，如优惠政策导入、官办民营、民办官助等形式鼓励社会组织和个人参与到具有公共属性的老龄产品和服务上来。借鉴国外旅游养老模式，开发一些专供老年人养老居住的社区，如20世纪中后期，美国在墨西哥湾建造的专供老年人居住的太阳城中心及美国福罗里达州专业围绕养老产业开发的健康管理服务产业。据统计，佛罗里达州85%的财政收入来之于养老产业，并成为世界公认的养老产业发展典型〔5〕。 鉴于海南独特的地位优势，可以根据本土居家养老人群、候鸟型养老人群及度假养老人群开发不同类型老年人为主的教育、旅游、休闲产品及养老居住等方面的产业规划。在政府引导、市场运作、社会参与的多方协同下，通过中长期的产业规划和激励政策鼓励社会资本参与到老龄产业中，使之成为拉动内需，维持经济持续发展的重要引擎。

3.2.2规范健康管理机构，补齐健康管理人才短板 健康管理应调动社区各层次的医疗服务资源、帮助居民识别、控制各种健康危险因素，做好个体健康教育，提升医疗需求与服务，辅助临床决策，并实现全程信息化管理〔6〕。 目前海南的社区健康管理基本依托于社区卫生院，而所谓的健康管理服务内容基本属于起步阶段，如为老年人建立健康档案、开展慢性病的管理与访视、举办健康管理讲座、老年人健康咨询服务、健康指标管理与定期体检等。但大多社区卫生院由于专业技术人员有限，一般多处理社区常见病的治疗，而关于老年人的心理健康咨询、文化娱乐项目、日间照料、保健康复等项目开展不起来，使得老年人健康管理只能依靠家庭。在现有条件下，应积极探索养老服务“以家庭养老为主、社区养老为依托、机构养老为补充”的服务模式。因此，在规范现有社区卫生院的健康服务功能外，应鼓励社会资本弥补机构养老，把社区健康管理做不了的项目转为社会机构来进行健康管理服务。

同时，要加大对健康管理专业技术人员的引进和培训力度，以省市级中心医院为技术依托，建立“1+5”模式的专业技能培训中心，即以一家省市级三甲医院为中心，负责对5个社区或养老机构的专业技术人员进行培训，包括基本护理、营养建议、心理辅导等内容的项目，提高健康管理机构人员的专业技术水平。社区养老服务机构应不定期地组织健康服务技能比赛，或者由政府组织开展定期学分制的养老知识讲座，培训专业技术人员，提升健康管理机构的服务水平和服务质量。

3.2.3加强健康管理服务的宣传力度 政府要加大健康管理的宣传力度，把重视养老和健康管理作为医疗保健的重要内容，通过社区、居委会、分级诊疗县市积极推广健康养老知识和观念。要加大健康管理的宣传力度，通过主流媒体和政府服务窗口明示健康管理的服务功能和特殊项目，在社区和居委会进行不定期的宣传和推广，通过讲座、社区调查、资料手册发放、主流媒体覆盖、社区养老服务项目清单等多种宣传方式，让老年人提高健康管理的认知水平，提高老年人参与社区养老及健康管理的知晓度、配合度和参与度。

3.2.4整合医疗服务资源，建立健康管理分级服务模式 健康管理是一个系统的工程，需要建立“省市级中心医院技术支持、县市级医院参与指导、社区养老服务中心为依托、社会养老机构为补充”的管理模式。让不同级别的医疗机构承担不同职能的养老职能，让每一个服务环节紧密相连，充分发挥社区养老服务的健康普查、健康预防、健康管理等功能。对不同程度的老年人，特别是失能、半失能或者多种慢性疾病较为严重者，需要县市级医院或者省级医院支持和帮助，保证老年人享受到不同程度的健康管理服务。对于省级或者县市级医院资源过于紧张或者无法兼顾的情况下，可以转送到社会养老机构去，提供更为个性化或者精细化的服务。让健康管理实现分级、分病种、分服务类别等更为精细化的管理模式。让老年人可以根据自身情况选择更适合自己的养老、健康管理机构。这样既避免了医疗资源的浪费，也保障各级医疗机构人员的稳定性。社区健康管理服务是老年人健康管理的重要机构，它是家庭养老的社会延伸，也是保障老年人健康预防、治疗和康复的重要机构，是社会医疗保障体系的重要安全屏障，需要政府大力的支持和扶持。