犬子宫蓄脓研究进展

郝志明

(天津农学院动物科学系，天津 西青 300384)

子宫蓄脓，即囊性子宫内膜增生-子宫蓄脓综合征(CEH-P),是宠物犬常见的一种疾病。在10岁以上的未育母犬，其发病率可达19%，年龄更大的犬则可达20%。对于这种疾病，兽医临床上已有了相应的诊治方法。但近些年来有关该病的研究还一直在持续，并在多方面取得了新的进展。

1 病理机制

众所周知，CEH-P的发生与激素和细菌有关，即在激素的作用下，子宫对条件性病原菌变得易感而发病。然而近几年来，人们发现该病的发生也与动物体内酶和细胞因子的变化有关。

1.1 与生殖激素及其受体的关系 在激素方面，已有研究证实，血清孕酮水平对该病的发生起着至关重要的作用。20世纪的一些研究发现，单纯用雌激素或血液中雌激素水平高孕酮水平低时很难人工实验性诱导子宫的感染；相反，当孕酮水平增高时，子宫很难阻碍从宫颈进入子宫的细菌的感染。另外，先用雌激素处理，然后再用外源孕激素处理，则可促进CEH-P的发生。最近的研究显示，在CEH-P患犬的子宫内膜组织中3β-羟基类固醇脱氢酶的表达明显增加，这表明即使血液中孕酮的水平在正常范围内，子宫内膜局部组织中孕酮的合成可能也能促进CEH-P的发生[1]。至于孕酮的作用，Sandholm等证实，其能够促进大肠杆菌在子宫黏膜上的粘附[2]；Wijewardana 等则发现，孕酮可抑制抗原递呈树突细胞，从而降低了动物的免疫防御功能[3]。

有关激素的受体也有一些研究。De Bosschere H等的研究表明，CEH-P的发生与其雌激素和孕激素受体的表达量有关[4]。Prapaiwan N等则通过免疫组化染色评分研究发现，CEH-P患犬子宫和子宫颈中催产素受体阳性细胞比例明显较高(P<0.05)，而雌激素受体α则明显较低(P<0.05)。开放性和封闭性CEH-P相比，雌激素和催产素受体的表达定位并没有明显差异[5]。

1.2 与病原及其毒性成分的关系 不同的CEH-P病例，其致病菌是不同的，有的病原菌的毒性和致病性强，有的则较弱。在巴西，Maluta R P等对23株CEH-P患犬大肠杆菌的24个致病基因的频率和脉冲凝胶电泳类型进行了确定，发现19个菌株的脉冲凝胶电泳图谱是异种的，表明犬CEH-P分离的大肠杆菌菌株不是流行性克隆菌株[6]。

在本病的发生过程中，病原菌的毒性成分如大肠杆菌的粘附素发挥了很大作用。Krekeler 等的研究表明，阻滞大肠杆菌所有3种粘附素的表达，能减弱大肠杆菌的粘附能力[7]。Maluta R P等则发现，23株CEH-P患犬大肠杆菌耶尔森菌素和沙门菌素基因高频出现，提示铁吸收系统在犬CEH-P的发病机制方面可能有重要作用[6]。

1.3 与细胞因子和酶的关系 Maciel G S等发现，与乏情期和妊娠期犬相比，间情期犬和CEH-P患犬的IL-10极显著提高(P< 0.001)；CEH-P患犬的IL-4也较乏情期、妊娠期和间情期犬极显著增加(P<0.001)。据此他们认为CEH-P时或间情期时，动物处在免疫抑制状态，这可能是CEH-P易发于间情期，以及间情期发生该病更为严重的原因[8]。

Karlsson I等在细胞培养液中添加大肠杆菌和脂多糖，结果发现，24小时内培养的子宫内膜间质细胞中的IL-8、趋化因子CXCL5和CXCL10水平出现升高，而CXCL7水平则出现下降或未受影响。另外，CEH-P患犬与健康犬相比，其IL-8 和 CXCL5水平显著增加，CXCL7 或CXCL10则没有明显变化。据此他们认为，在大肠杆菌的感染下，子宫内膜间质细胞中的细胞因子对炎性部位嗜中性粒细胞和T淋巴细胞的募集发挥重要作用[9]。Veiga G A等则对子宫内膜上皮细胞中的血管内皮生长因子VEGF-A及其受体FLT-1和KDR以及酶COX-2和抗原增值标记物Ki-67进行了测定，并就与子宫动脉多普勒血流变和子宫内膜血管化的相互关系进行了研究。结果发现:(1) 在子宫内膜上皮细胞中，CEH-P组的COX-2、VEGF-A及其受体FLT-1和KDR的染色强度明显高于囊性子宫内膜增生-卵巢囊肿组和对照组；而在子宫腺上皮细胞中，仅VEGF-A及其受体FLT-1和KDR的免疫组化染色评分在CEH-P组较高;(2)血流变指数与COX-2以及VEGF-A及其受体呈负相关；子宫血管化评分则与子宫内膜上皮细胞内COX-2、VEGF-A及其受体的免疫组化染色呈正相关。该研究表明CEH-P患犬子宫的炎症过程是以子宫内膜上皮细胞COX-2的表达以及抗原增值标记物Ki-67的强烈表达为特征的；子宫血流量的增加和血管阻力的减小是VEGF-A以及FLT-1和KDR受体大量表达所致。因此，他们认为CEH-P是一种炎症性、增生性和血管性疾病[10]。

2 诊断

对于可疑病例可用超声检查进行诊断，超声诊断不仅可以检查子宫的大小，而且还可以检查子宫壁的厚度、子宫内膜是否纤维化或是否有囊泡，以及子宫液是否存在。

Batista P R等用多普勒超声测定发现，最大收缩期流速和舒张末期流速在CEH-P组患犬要高于囊性子宫内膜增生-子宫积液(CEH-C)组、单纯囊性子宫内膜增生(CEH)组和正常间情期(ND)组患犬(P<0.01)，而CEH-C、CEH 和 ND组患犬之间则没有明显差异(P>0.05)。与此相反，血流阻力指数在CEH-P组明显低于其他3组(P<0.01)，ND组显著高于CEH-C和CEH组(P<0.01)，CEH-C和CEH组间则没有明显差异(P>0.05)。因此作者认为，子宫血液动力学指标可作为区分CEH-P、CEH-C和CEH的有用指标[11]。

在血液生化方面，也有人进行了一些探索。D browski R等对CEH-P患犬及其手术前后的血清色氨酸(TRP)、尿氨酸(KYN)、尿喹啉酸 (KYNA)和吲哚胺2，3-二氧化酶(IDO)的活性进行了对比研究。手术前，健康犬的TRP、 KYN和 KYNA浓度以及IDO活性分别是 68.44±21.77、2.00±0.33、112.11±111.91 μmol/L和29.22±10.10，CEH-P患犬的则分别为40.16±12.11、8.27±3.94、411.11±199.60 μmol/L和205.92±154.20。因此他们认为，KYNA和IDO可能能作为检验指标检测CEH-P的炎症[12]。Karlsson I等则对18只脓毒症患犬和4只非脓毒症患犬血清中的类角质形成细胞趋化因子(KC-like)等细胞因子以及C-反应蛋白(CRP)进行了测定。结果显示，CEH-P患犬的KC-like明显高于健康犬(757与304 pg/mL)；CEH-P患犬中，脓毒血症组的KC-like水平也明显高于非脓毒血症组(873与300 pg/mL)；KC-like水平与CRP、住院天数、单核细胞数、IL-8水平以及嗜中性粒细胞占比都呈正相关。他们认为，是细菌感染促发了KC-like的表达，KC-like也应能成为脓毒血症和子宫细菌感染的生物标记物[13]。

近几年，CEH-P患犬基因表达的研究也有报道。Voorwald等在CEH-P患犬发现有29个基因表达。Bukowska D则发现CEH-P患犬有23个基因的表达显著增加，其中IL-8、IL-1β、白介素18 受体、IL-1α、白介素受体拮抗物和 IL-6分别增加 77、20、17、13、13倍和11倍，钙结合蛋白S100A8增加44倍，S100A12 和 S100A9增加37倍，toll样受体、 整合素β2、趋化因子配体3、脑信号蛋白7A、CD14 和COX-2增加10-18倍[14]。这些基因表达产物的变化也可能成为能够应用于临床的诊断指标，在不典型病例可能具有更大的价值。

3 治疗

3.1 手术治疗 CEH-P的传统治疗方法是子宫卵巢切除术。近年来，为了减轻动物的应激反应和疼痛，缩短动物的术后恢复时间，一些研究对腹腔镜辅助子宫卵巢切除术进行了探索，并证明其是可行的，可用于无腹膜炎或其他并发症的轻度子宫蓄脓病例。

对于CEH-P患犬术后恢复情况的评估，D-browski R，等进行了研究，他们发现当子宫炎症消除后和手术切除子宫后，IGF-1水平出现增加(P<0.05)，IL-6和IL-10水平以及CRP水平出现下降(P<0.01)；他们还发现CEH-P患犬术后10 d，升高的血清TRP和KYN恢复正常，而IDO活性和 KYNA 仍维持在高水平[11]。Jitpean, Str m Holst 等的研究还表明，术后住院时间在中重度抑郁、粘膜灰白和白细胞减少患犬分别提高7倍、3倍和3.5倍[15]。

3.2 保守治疗 在保守治疗方面，为了消除孕酮对子宫的作用，打开子宫颈，排除子宫内脓液，许多研究对孕酮拮抗剂阿来司酮和/或前列腺素进行了应用，获得了良好的治疗效果。

对开放性CEH-P病例，单纯应用前列腺素即可进行排脓。前列腺素F2α和氯前列烯醇的建议用量分别为100-250 μg/kg·bw[16]和10 μg/kg·bw[17]。疗程为每天1次，连用5-7 d[17]。10-14 d后复查确定疗效，若需要，可再进行1个疗程。当然为了预防败血症的发生，还需要全身应用抗生素进行治疗。应用该法治愈的开放性CEH-P病例，受胎率可达87%[16]。需要提醒的是前列腺素在犬有较强的副作用，主要引起胃肠平滑肌的收缩，致动物出现呕吐、腹泻和腹痛等症状。

在封闭性CEH-P病例，不能直接应用前列腺素，因其所致的子宫收缩可使子宫脓汁进入卵巢囊和腹腔，引起腹膜炎，甚至导致子宫破裂。孕酮拮抗剂阿来司酮没有子宫收缩作用，可拮抗孕酮，打开子宫颈，因此可应用于封闭性CEH-P患犬。阿来司酮的用药量为3～10 mg/kg·bw，用药时间有多种方案[18-19]。Contri A等在配合抗生素的情况下，对传统治疗方案(在0、1、6 d注射)进行了优化(在0、2、5 d和8 d注射)。结果优化组的成功率为100%，明显优于传统组(88.5%)，且治疗后24个月没有1例复发，下次发情出现的时间较预想的还要早，平均间情期为128±32 d[18]。Fieni用两种剂量的阿来司酮治疗封闭性CEH-P病例，结果都能引起子宫颈的开放(4-48 h)，平均开放的时间分为25.8 h和12.3 h。子宫颈打开后，若配合注射前列腺素，能进一步提高治疗效果[19]。

至于治愈后的复发率，Trasch 等的结果表明，一年内复发率大概为18.9%；Memon 和 Mickelsen 认为27个月内70%的母犬会复发；Feldmann 和 Nelson 则认为治愈后怀孕的母犬的复发率仅仅为5%[16]。因此，建议治愈后的动物发情时应进行配种，因为妊娠似乎有利于本病的预防。

4 预后

子宫蓄脓病例的死亡率大概在10%左右，死亡的原因主要是其继发症如败血症、感染性休克、腹膜炎、传染性细菌感染以及多器官衰竭所致，其中最常见的继发症是腹膜炎，其发生的概率大概为10%；他们还发现腹膜炎的发生率在白细胞减少患犬提高18倍，在直肠温度异常患犬提高3倍[15]。