主动脉夹层诊疗进展

陈庆良，李博

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是指主动脉内膜自有病变的中层处破裂，在动脉血流进一步冲击下，内膜自破裂处继续沿此层面扩大分离范围，致使分离的内膜将主动脉腔分隔成真腔和假腔。AD发病率为5/10万～10/10万，病死率1.5/10万，男女发病率之比为2.5∶l。其是主动脉疾病中常见的致命性疾病，发病急、进展快，病死率极高［1-3］。

1 影像学诊断

早诊断和急诊危险评估有助于及时准确地制定针对AD患者的个体化治疗方案，改善预后，降低病死率。目前已有多种无创检查手段应用于临床。超声心动图是目前常用的无创性检查，其中包括经胸超声和经食管超声［4］，其特点是能够显示出升主动脉AD的部位，是否有内膜片摆动，以及AD范围和是否累及主动脉瓣膜，但对主动脉弓部及降主动脉的显像较差，检出率较低。经食管超声的敏感度和特异度较经胸超声高，但其操作过程可能导致突然的血压增高，进而造成夹层扩展，且大部分急诊科室没有配备，尚不能成为临床常规检查项目。磁共振检查示可以显示AD真假腔、内膜片、破裂口和受累血管等，但是耗时长、费用高。CT造影（CTA）技术可根据血流造影剂浓度差别区分真假腔，特别是主动脉内膜破口及其假腔的显影，是现阶段诊断AD的金标准，但是也存在辐射剂量高、对比剂用量大及主动脉根部评价困难的问题；CT具有无创、快速等特点，能显示不典型AD破口部位、累及范围等［5］，临床上常通过应用经胸超声和CT检查相结合，根据检查结果对病变程度和范围进行综合判断。

2 血清生化检查

AD起病时存在剧烈应激反应和炎症反应，因此许多炎症指标，如白细胞介素（IL）-6［6］、C反应蛋白［7］等被用来辅助诊断AD。同时假腔血栓形成激活内源性凝血级联瀑布反应，D-二聚体显著升高。有研究表明，D-二聚体与夹层撕裂范围和不良预后风险呈正相关［8］。

目前常用来辅助AD诊断和评价预后的标志物及实验室检查包括：白细胞计数、血小板计数、血清白蛋白、D-二聚体、基质金属蛋白酶、IL-6和C反应蛋白等［9-11］。但由于上述许多指标可见于大部分具有类似应激和炎症反应的临床症候群，诊断缺乏特异性；且生物标志具有时间动力曲线，单一生物标志物无法准确反映同一时刻多种病生理状态的严重程度。因此，多指标联合能否准确诊断AD，并反映病情严重程度、提高预测预后效能，以及能否适用于急诊患者的危险评估，还需要更多的前瞻性临床研究进一步验证。

3 治疗策略

根据Stanford分类法可简单实用地将AD分为A型和B型［12］。A型指夹层涉及升主动脉（包括Debakey分型中的Ⅰ型和Ⅱ型及破口位于左弓而内膜逆行剥离至升主动脉者），B型指夹层仅涉及降主动脉（Debakey分型中的Ⅲa和Ⅲb），其内膜破口位于降主动脉并向远端蔓延。破口位于降主动脉并逆撕累及主动脉弓者为复杂Stanford B型［13］。随着近年来腔内隔离技术不断发展，Stanford分型对于后续的诊疗策略选择至关重要。

3.1 Stanford A型AD 该型发病急，病情重，非手术治疗预后极差，发病后48 h内病死率每小时增加1%，1周内达70%左右，2周内可达90%［14］。近年来，Stanford A型AD发病率明显增高，是手术的绝对适应证。随着主动脉外科的发展，手术术式种类众多，目前主张根据内膜破口位置、数量和夹层累及范围制定个性化手术策略。

3.1.1 主动脉根部手术策略 主动脉瓣关闭不全是AD患者二次手术的唯一危险因素［15］。因而，破口位于升主动脉、主动脉窦部扩张，并累及主动脉瓣或冠脉开口时多采用Bentall手术，应用带瓣人工血管行主动脉根部置换术，并吻合冠脉开口；主动脉窦部直径小于3.5 cm的轻度受累，伴主动脉瓣轻中度反流，多采用主动脉瓣交界悬吊成形术+升主动脉置换术或David手术；主动脉窦部、窦管交界和其近端正常，或仅有一个主动脉瓣交界撕脱，无明显主动脉瓣关闭不全，常采用升主动脉替换，保留主动脉窦部。

3.1.2 主动脉弓部手术策略 内膜破口位于升主动脉，但主动脉根部、主动脉弓和头臂血管病变相对较轻的患者，为减少弓部手术的风险，可行升主动脉置换或同期做右半弓置换。此类术式虽然手术时间较短，术后死亡和并发症发生率相对较低，但是远期随访显示，近70%行半弓置换的患者远端主动脉仍存在夹层病变。随着时间推移，患者远端主动脉扩张甚至形成动脉瘤，仍需要再次手术。10年内再次手术率为15%～60%［16］，且二次手术难度更大。因此目前国内多家单位采取更为积极的手术策略，即行升主动脉置换+全弓置换。对于破口位于弓部合并累及降主动脉远端的A型夹层，或破口位于升主动脉，但弓部和头臂血管严重受累患者，目前多采用升主动脉置换+全弓置换+降主动脉支架植入术（孙氏手术）。

弓上分支主要供应上半身和脑部血流，因此弓部手术的良莠直接影响术后并发症的发生率和预后，且弓部病变程度多样，对A型夹层术式的改良也多集中于弓部的处理上。随着近年来AD确诊率的提高，手术量的增多，弓部手术主要术式包括次全弓置换、三分支岛状移植、传统象鼻手术和孙氏手术（全主动脉弓替换和支架象鼻手术）。近年来出现的新型三分支覆膜支架术中植入手术［17］，使得弓部手术术式的改变朝着减小创伤、最大程度降低术后并发症的方向发展。但是在此过程中，也应看到各种术式的优势和局限，如孙氏手术适用于Manfan综合征所致的弓部扩张性病变，但此病变却是三分支覆膜支架手术的禁忌证。应当根据患者实际破口位置、累及范围和具体分型来确定手术术式。不同术式的疗效和预后也有待进一步证实。

3.1.3 象鼻支架技术 目前弓部最常采用的手术方式是孙氏手术，由孙立忠自2003年开始，根据我国主动脉疾病的形态学特点，发明了全新的术中支架血管，及全新的主动脉弓置换+支架象鼻手术术式，改良了传统“象鼻手术”［18］。1983年Borst等首先报道了传统“象鼻手术”，在行升主动脉及弓部置换的同时，将另一段人工血管近端与弓降部吻合，远端悬浮于降主动脉内。使得二期手术时避开了弓部复杂的解剖部位，降低了降主动脉置换的手术难度。此外，“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开，压迫假腔，使得一部分患者假腔内形成血栓而无须二期手术。但是传统“象鼻手术”的“象鼻”血管周围易形成血栓，并且“象鼻”在主动脉内可随血流摆动，容易导致重要器官血管栓塞甚至出现截瘫等严重并发症。孙氏手术术中支架血管的应用有效改善了这一情况，并将手术范围由局部切除延伸至全弓部切除并替换，术后假腔闭合率由40%提高至95%以上，再次手术率下降20%左右，近期和中期疗效显著。

无论是主动脉根部手术还是弓部手术，首要注意的就是术中出血的问题，对于此类情况，根本的解决办法还是应该提高术者操作的熟练程度，对于术前有出凝血异常的患者，本中心一般在术前行血栓弹力图检测进一步评估患者凝血功能。此外，还可以采用术前分离自体血小板，术中回输，可以有效减轻出血。

其次，需要特别注意患者术前肝肾功能情况，如术前出现肝肾功能异常，往往提示其术后预后不良，应根据患者指标选择合理的治疗方式。若患者必须行手术治疗，则应缩短术中停循环时间，术后严密观察患者肌酐、尿量和肝功能指标。本中心认为，术后早期出现缺血性肾功能损伤，积极行血液净化治疗可以显著改善患者预后，缩短患者ICU停留时间。

对于A型夹层手术而言，术中选择性脑灌注是保护脑组织的必须手段。但是，根据本中心的经验，在进行选择性脑灌注的时候，既应该保证脑组织的正常代谢需求，也要避免流量过度导致的脑水肿和脑损伤，术中脑电双频谱监测可以有效观察患者脑组织活动，术后出现脑水肿或脑损伤应尽早行脱水及神经保护药物治疗。腋动脉管径较细，血管壁较薄，行顺行脑灌注时应操作轻柔，避免腋动脉撕裂。对于术后脊髓缺血风险较高的患者，术前麻醉可以常规放置脑脊液引流，避免术后脊髓神经损伤。

3.2 Stanford B型AD 因无并发症的Stanford B型AD无近期破裂风险，目前有主张行保守治疗。De Rango等［19］提出积极内科治疗的Stanford B型AD患者1年存活率达80%～90%，但5年后有50%的保守治疗患者可出现主动脉疾病进展、恶化、急性破裂和死亡等风险。基于类似结论，并结合我国目前医疗现状，目前国内大部分医生采取更为积极的治疗措施，随着介入技术的发展，主动脉覆膜支架植入术（TEVAR）在Stanford B型AD治疗中被广泛应用。

对于非复杂型Stanford B型AD，降主动脉无扩张或仅有近端扩张，首选TEVAR。由于急性期主动脉内膜水肿较为严重，故支架植入应选择在发病1周后进行。对于全部胸降主动脉扩张或全部胸降主动脉及腹主动脉扩张，均应行主动脉替换术。

对于复杂型B型AD，即累及左锁骨下动脉或主动脉弓，以往常规行深低温停循环手术。目前为减小患者创伤，产生了去分支手术（Debranch）+降主动脉腔内隔离术治疗复杂型B型AD，特别是对于一些高龄及合并症多的患者，扩大了手术适应证，并减少术后并发症发生率。

3.2.1 TEVAR技术 TEVAR目前虽应用广泛，但其具有严格的影像学指征：（1）锚定区主动脉直径小于4.0 cm。（2）股动脉无狭窄扭曲。（3）腹主动脉主要分支假腔供血，但附近有较大再破口。（4）支架远端锚定区内膜片完整。（5）既往AD腔内介入治疗在技术上要求主动脉近端至少有1.5 cm的锚定区，以防止因封堵不完全而导致内漏。在锚定区不足的情况下，只能选择性封闭左锁骨下动脉。随着TEVAR技术和介入器械的改进，可以通过杂交手术或其他新兴的腔内修复技术进行治疗，如烟囱、体内或体外开窗、模块分支支架等，填补了破口距左锁骨下动脉开口不足1.5 cm的Stanford B型AD介入治疗的空白。虽然缺乏前瞻性随机试验研究的相关报道，但有研究表明TEVAR成功率高，致死、致残率低，近期和中期效果良好［20］。笔者认为，在锚定区不足时，如若封闭左锁骨下动脉，必须仔细评估椎动脉的发育和Willis环的情况，不能贸然手术，以免造成脑缺血损伤。对于夹层的严重程度也需仔细评估，避免急性期行TEVAR手术，主动脉支架的横向张力极易造成术后主动脉破裂，特别对于多个纵向撕裂的主动脉病例，应多加小心，严格掌握手术适应证。

3.2.2 Debranch手术 高龄、不能耐受体外循环、或合并有严重并发症的患者，常被认为存在手术禁忌而失去手术机会，限制了传统手术对AD患者的应用，杂交手术应运而生。胸主动脉病变接近或累及左锁骨下动脉的患者，如果左椎动脉为优势椎动脉且Willis环不完整，涉及左颈总动脉、颈内动脉病变时，需进行TEVAR手术+左侧颈总动脉-左锁骨下动脉转流术。对于累及左侧颈总动脉和左锁骨下动脉的患者，必须采用双侧颈总动脉转流术+TEVAR治疗。当病变累及至升主动脉，则可以进行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉转流术+TEVAR治疗。但是无论何种转流手术，笔者认为，术前都应常规行CT或血管造影检查，判断患者左右椎动脉的起源、粗细以及有无斑块形成，根据患者血管状况选择适合的手术方式［21］。对于Debranch手术目前尚未普遍开展，也没有大规模的临床试验证实其疗效，近期的一项随访结果表明Debranch手术较传统手术明显缩短手术时间，减少手术创伤，缩短住院时间，远期疗效尚需进一步观察［22］。

总之，随着对主动脉夹层疾病认识的提高，相应的影像学和实验室检查技术不断进步，手术量逐年增大，许多新技术被逐渐用于AD的治疗。随着外科学技术和大血管介入技术的不断发展，手术术式也会进一步完善，介入和杂交手术也具有更广阔的发展空间。

［1］de Bakey ME，McCollum CH，Graham JM.Surgical treatment of aneurysms of thedescendingthoracic aorta：long-term resultsin 500 patients［J］.JCardiovasc Surg（Torino），1978，19（6）：571-576.

［2］Clouse WD，Hallett JW Jr，Schaff HV，et al.Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms：a population-based study［J］.JAMA，1998，280（22）：1926-1929.

［3］Juvonen T，Ergin MA，Galla JD，et al.Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms［J］.Ann Thorac Surg，1997，63（6）：1533-1545.

［4］王豪俊，肖子亚，顾国嵘，等.床旁超声心动图在Stanford A型主动脉夹层诊断和院内死亡风险评估中的价值［J］.中华心血管病杂志，2017，45（11）：954-957.Wang HJ，Xiao ZY，Gu GR，et al.Valueof bedside echocardiography in diagnosis and risk assessment of in-hospital death for patients with Stanford type A aortic dissection［J］.Chin JCardiol，2017，45（11）：954-957.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.11.011.

［5］Huang LT，Chan SH，Chuang CC，et al.Non-gated high-pitch computed tomography aortic angiography：Myocardial perfusion defects in patients with suspected aortic dissection［J］.JCardiovasc Comput Tomogr，2017，11（3）：208-212.doi：10.1016/j.jcct.2017.04.003.

［6］Gu J，Hu J，Qian H，et al.Intestinal barrier dysfunction：A novel therapeutic target for inflammatory response in acute stanford type A aortic dissection［J］.JCardiovasc Pharmacol Ther，2016，21（1）：64-69.doi：10.1177/1074248415581176.

［7］Hiraoka A，Suzuki K，Chikazawa G，et al.Adaptive servoventilation suppresses elevation of C-reactive protein and sympathetic activity in acute uncomplicated type B aortic dissection［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2017，24（1）：27-33.doi：10.1093/icvts/ivw286.

［8］Dong J，Duan X，Feng R，et al.Diagnostic implication of fibrin degradation products and D-dimer in aortic dissection［J］.Sci Rep，2017，7：43957.doi：10.1038/srep43957.

［9］Nitta K，Imamura H，Kashima Y，et al.Impact of a negative D-dimer result on the initial assessment of acute aortic dissection［J］.Int J Cardiol，2018，258：232-236.doi：10.1016/j.ijcard.2018.01.104.

［10］Ohno-Urabe S，Aoki H，Nishihara M，et al.Role of macrophage Socs3 in the pathogenesis of aortic dissection［J］.J Am Heart Assoc，2018，7（2）.pii：e007389.doi：10.1161/JAHA.117.007389.

［11］Tscheuschler A，Meffert P，Beyersdorf F，et al.MMP-2 isoforms in aortic tissue and serum of patients with ascending aortic aneurysms and aortic root aneurysms［J］.PLoSOne，2016，11（11）：e0164308.doi：10.1371/journal.pone.0164308.

［12］Ullery BW，Suh GY，Hirotsu K，et al.Geometric deformationsof the thoracic aorta and supra-aortic arch branch vessels following thoracic endovascular aortic repair［J］.Vasc Endovascular Surg，2018，52（3）：173-180.doi：10.1177/1538574417753452.

［13］Sultan I，Siki MA，Bavaria JE，et al.Predicting distal aortic remodeling after endovascular repair for chronic deBakey III aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2018，Jan 31.doi：10.1016/j.athoracsur.2018.01.006.［Epub ahead of print］.

［14］Yang B，Patel HJ，Sorek C，et al.Sixteen-year experience of David and Bentall procedures in acute type A aortic dissection［J］.Ann Thorac Surg，2018，105（3）：779-784.doi：10.1016/j.athoracsur.2017.09.029.

［15］Velasco CE，Hashemi H，Roullard CP，et al.Asymptomatic ascending aorta aneurysm with severe aortic regurgitation caused by multiple intimal-medial tears unassociated with aortic dissection［J］.Am J Cardiol，2018，121（5）：668-669.doi：10.1016/j.amjcard.2017.12.001.

［16］Shrestha M，Martens A，Kaufeld T，et al.Single-centre experience with the frozen elephant trunk technique in 251 patients over 15 years［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2017，52（5）：858-866.doi：10.1093/ejcts/ezx218.

［17］Chen LW，Dai XF，Lu L，et al.Extensive primary repair of the thoracic aorta in acute type a aortic dissection by means of ascending aorta replacement combined with open placement of triple-branched stent graft：early results［J］.Circulation，2010，122（14）：1373-1378.doi：10.1161/circulationaha.110.946012.

［18］Ma WG，Zhu JM，Zheng J，et al.Sun's procedure for complex aortic arch repair：total arch replacement using a tetrafurcate graft with stented elephant trunk implantation［J］.Ann Cardiothorac Surg，2013，2（5）：642-648.doi：10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.03.

［19］De Rango P，Estrera A.Uncomplicated type B dissection：are there any indications for early intervention?［J］.J Cardiovasc Surg（Torino），2011，52（4）：519-528.

［20］Mizoguchi T，Zempo N，Kaneda Y.Early and mid-term outcomes following TEVARfor chronic type Baortic dissection［J］.Ann Vasc Dis，2017，10（4）：345-350.doi：10.3400/avd.oa.17-00078.

［21］Reyes Valdivia A，Gandarias Zúñiga C.Endograft relining plus adjunctive endoanchors for disconnection and migration in aortic arch pseudoaneurysm hybrid treatment［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2018，55（5）：744.doi：10.1016/j.ejvs.2018.01.016.

［22］Rudarakanchana N，Jenkins MP.Hybrid and total endovascular repair of theaortic arch［J］.Br JSurg，2018，105（4）：315-327.doi：10.1002/bjs.10713.