腔镜与开放性甲状腺肿瘤切除术的疗效比较

刘 佳, 仇 明

(上海长征医院, 1. 甲乳外科; 2. 普外科, 上海, 200000)

甲状腺是头颈部最常发生肿瘤的部位，良性肿瘤包括甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1%左右。手术切除是目前临床上治疗甲状腺肿瘤的首选[1]。由于发病人群多为年轻女性，传统的开放术切口大，影响美观。随着腔镜技术在甲状腺外科的不断发展，腔镜下甲状腺切除手术逐渐用于甲状腺肿瘤的治疗。其创伤小，术后疤痕小等优势受到临床学者的关注[2]。本研究对比微创术与传统开放术手术时间、术中出血量、疗效以及并发症，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年5月—2017年5月本科收治的100例甲状腺肿瘤患者，良性肿瘤76例(甲状腺腺瘤43例; 结节性甲状腺肿27例; 亚急性甲状腺炎6例)，甲状腺癌24例(乳头状癌14例; 滤泡状癌7例; 未分化癌3例)，所有诊断均有病理资料证实。纳入标准: ① 临床资料完整; ② 甲状腺单侧结节，直径≤6 cm; ③ 既往无颈部手术史; ④ 自愿加入本次研究并签署知情同意书。排除标准: ① 合并严重的心、肝、肾功能不全或不能耐受手术者; ② 甲状腺双侧多发性结节; ③ 甲状腺癌远处转移者。本次研究已经本院伦理委员会认证批准。入选的100例患者男29例，女71例，年龄17～59岁，平均年龄(36.9±5.7)岁，结节直径2.3～5.8 cm, 平均直径(4.6±0.9) cm。根据患者意愿随机分为观察组和对照组，每组50例，观察组实施腔镜下甲状腺切除术，对照组实施传统开放手术。2组患者性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法

观察组行腔镜下甲状腺切除术，手术方法参照文献[3]及2005年浙江省肿瘤外科学术会议汇总的《采用系列新技术实施腔镜下甲状腺切除术式腔镜甲状腺手术-600例经验回顾》[4]。麻醉方式为气管内全麻。患者取仰卧位，肩部垫高，头高足低位，颈部自然伸直。术者立于患者健侧，胸骨中点偏一侧乳房轮廓弧形切口，长约1.0 cm, 放入穿刺器，置入30°腹腔镜，于双侧乳晕伤员左0.5 cm切口，分别放入0.5 cm穿刺器，作为操作孔。CO2压力6～8 mmHg。分离棒经中央切口扇形建立皮下隧道，将包含颈阔肌的皮下组织向腔隙顶部例，超声刀逐层切开颈前肌肉群，暴露出甲状腺，角针带线自颈部皮肤缝入颈前肌群，在腔镜直视下穿出皮肤牵拉显露甲状腺。沿甲状腺下缘游离甲状腺侧叶，逐次切断甲状腺下血管，甲状腺中静脉和甲状腺上血管，随后行甲状腺腺叶部分切除术或甲状腺腺叶切除术。标本放入标本袋，由胸骨处切口递出。缝合颈中线，由左侧乳晕切口放置引流管于术野，负压吸引引流管。缝合切口。术后常规口服优甲乐片。

对照组行开放术，选取距胸锁关节1.5～2 cm处做长6～8 cm的颈部横行切口，向外至胸锁乳突肌外缘，游离舌骨至胸锁关节之间的皮瓣，分离出患侧甲状腺，行甲状腺叶全切或次全切除，加或不加同侧喉返神经旁淋巴结清扫，充分止血后于甲状腺窝放置引流管1根，可吸收缝线逐层缝合切口。术后常规口服优甲乐片。

1.3 观察指标

手术前1 d及出院前分别抽血检测甲状旁腺激素(PTH)及血钙水平[5]。观察并记录2组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及住院费用。记录手术并发症情况(声音嘶哑，低钙性抽搐，切口感染和呼吸困难)。术后24 h采用视觉模拟评分(VAS)法对疼痛程度进行评分, 0分为无疼痛, 10分为无法忍受的疼痛，分值越高，疼痛越严重。出院前采用VAS法对切口美观情况进行评分, 0分为不满意, 10分为非常满意，分值越大表示满意度越高[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件对本次研究所有数据进行分析处理，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者手术前后甲状旁腺功能比较

观察组与对照组患者手术前后血清PTH及血钙水平差异无统计学意义(P>0.05); 术后观察组与对照组患者血清PTH及血钙水平差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者手术前后PTH、血钙水平比较

2.2 2组患者手术情况、术后恢复及费用情况比较

观察组患者手术时间、术中出血量及术后引流量少于对照组，术后疼痛VAS评分、切口VAS评分低于对照组，住院时间较对照组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05), 2组患者住院总费用差异无统计学意义(t=1.533,P=0.182), 见表2。

表2 2组患者手术情况、术后恢复情况及费用比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组患者术后并发症情况比较

观察组与对照组术后并发症发病率分别为6.0%和14.0%, 差异有统计学意义(χ2=5.392,P=0.018), 见表3。

表3 2组患者术后并发症情况比较

与对照组相比, *P<0.05。

3 讨 论

随着生活习惯和饮食结构的改变，甲状腺结节发病率逐年升高。约6%的甲状腺结节可在常规体检时被发现，超声可确诊19%～67%甲状腺结节。甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎占良性结节的95%以上，由于这部分结节具有恶变倾向或可引起甲亢，一些结节增长迅速可压迫周围组织需要对其进行手术切术[7]。甲状腺癌发病隐匿，最常见的乳头状癌恶性程度较低，早期手术切除预后较好[8]。可见目前大部分甲状腺结节需要采取外科手术切术治疗。

传统的手术方式为开放性手术，创伤大，术后留有6～10 cm的疤痕，给大多数患者造成的身心的巨大创伤。1997年，Huscher等[9]学者首次使用腔镜成功的完成了甲状腺癌切除术及喉返神经淋巴结清扫，将甲状腺手术推向的微创化。2001年，仇明等[10]也完成的国内第1例全腔镜下甲状腺次全切除术。全腔镜手术的最大优势在于创伤小，术后恢复快，无瘢痕。在国内甲状腺外科领域受到临床医生和患者的青睐。腔镜下甲状腺切除术，是通过分离胸前深浅筋膜，建立空间，注入CO2, 术中通过置入5 mm的30 °腔镜，可将手术视野扩大，相当于在直视下进行操作，可准确的辨认血管、喉返神经及甲状旁腺等组织，此外，对于复杂的病灶或结节还可通过触诊的方式进一步明确其质地、位置及周围组织侵润情况，可取得与开放性手术相同的效果[12]。本研究结果显示，相比于传统手术，腔镜下甲状腺切除术手术时间短，术中出血量少，术后引流量少，疼痛VAS和切口VAS评分高，住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05); 而手术总费用和术后并发症方面2组的差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因为: ① 腔镜下甲状腺切除术切口在乳晕及胸骨，可达到隐形瘢痕的效果[13]; ② 腔镜下甲状腺切除术通过胸前深浅筋膜间进入颈前，而非传统手术对颈阔肌进行广泛的分离，减少手术损伤，防止肌肉断裂，减少了术中出血及术后疼痛等问题[14]。既往文献中多规定肿瘤直径≤4 cm为腔镜下甲状腺切除术的适应证，然而作者也见过直径6～7 cm的结节成功切除的病例和研究报道。朱文胜等[15]认为腔镜下甲状腺切除术对结节直径无严格要求，决定手术是否能够进行的关键是切除的组织或肿瘤是否可经小切口取出。本研究中腔镜甲状腺手术中取出的甲状腺结节最大直径为5.8 cm, 手术成功，术后无并发症。

综上所述，腔镜下甲状腺切除术在治疗甲状腺肿瘤方面疗效确切，此外与传统手术相比还具有创伤小、术后恢复快、疤痕小、手术并发症少等优势，值得临床推广应用。

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