不同冠脉病变程度冠心病患者心率变异性及血浆同型半胱氨酸水平的临床分析

王巨会

(首都医科大学附属北京潞河医院, 北京, 101100)

冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病，多见于中老年人，发病率有升高趋势[1]。相关研究[2]表明，引起冠心病发生和发展的因素较多，其中遗传、年龄、饮酒吸烟、高血脂、高血糖等均能诱发冠心病，血浆同型半胱氨酸也与之相关。血浆中的同型半胱氨酸能够促进血管平滑肌细胞增殖，损伤血管内皮细胞，从而增强血液的凝固性、过氧化脂质，促使动脉粥样硬化的形成与发展[3]。随着影像学的发展，特异性高、敏感性强的多排螺旋逐渐取代了其他的检查方式，成为冠心病首选检测方法[4]。本研究探讨心率变异性以及血浆同型半胱氨酸水平与冠心病的相关性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月—2017年6月本院接诊的60例冠心病患者，男34例，女26例，年龄为64～76岁，平均年龄为(69.2±2.3)岁。依据相关检查结果将患者分为易损斑块组、混合斑块组以及硬斑块组，每组20例。另选择20例检查结果无冠心病的老年患者作为对照组。所有研究对象均收集记录以下临床资料: 年龄、体质量指数(BMI)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、糖化血红蛋白(HbAlc)。纳入标准: ①所有患者均无传染病和其他重大疾病; ②所有纳入对象精神状态均能够有效配合治疗; ③本研究均在患者及其家属知情且同意的情况下进行。排除标准: ① 糖尿病、心内膜炎、心肌炎、心肌梗死、严重心律失常、脑梗死、恶性肿瘤、肝肾功能异常、甲状腺疾病、严重电解质紊乱、风湿和类风湿、严重感染者以及对造影剂过敏者。② 1个月内服用过影响心率变异性以及血浆同型半胱氨酸水平的药物，如维生素B12、叶酸。③ 近期内经历手术或创伤、感染、免疫系统疾病或结缔组织病变的患者。

1.2 方法

所有患者均通过64层螺旋CT(64-DSCT)进行扫描，测量器的宽度为0.6 mm, 螺距0.26, 球管转速为350 ms/周，重建厚度约0.5 mm, 重建层厚度约0.70 mm, 扫描参数为120 KV。在扫描过程中患者均被要求屏气12 s, 在扫描开始前将浓度约为350 mgI/mL的85 mL碘海醇造影剂以5 mL/s的速度，通过肘静脉注射入受检者体内。所有患者的心率均未使用β受体阻滞剂进行控制，通过64-DSCT获得的原始扫描数据，在心电图R波出现后75%相位窗开始重建断层CT图像。三维重建以及图像分析均由相同经验丰富的，且对所有患者的造影结果和临床资料不知情的2名放射科医生进行。当扫描结果存在影响结果判断的伪影时，不予以采纳; 当冠状动脉造影结果直径小于1.5 mm时，也不予以采纳。将在MSCT检查中发现的冠脉斑块均分为4段，再在每一段的斑块的MIP断面随机取出4个点，用来进行CT值得测量和记录，并用获得的CT值的评价数来对斑块的性质进行判断。根据获得的CT值对检测到的斑块进行分类，依次分为易损斑块、混合斑块以及硬斑块。易损斑块的CT值小于60 HU, 混合斑块的CT值在60～129 HU, 硬斑块的CT值≥130 HU。受检者斑块均为硬斑块的分入硬斑块组，全部为混合斑块或混合斑块和硬斑块同时存在时分入混合斑块组，有易损斑块出现的分入易损斑块组。经过冠状动脉造影后，依据检查结果将患者分为单只血管病变组、双支血管病变组、多支血管病变组和轻度狭窄组、中度狭窄组以及重度狭窄组。

1.3 血浆中同型半胱氨酸测定

所有的受试者在经过12 h禁水禁食后于清晨空腹采取4 mL的肘部静脉血，美国BECKMAN全自动生化分析仪以及北京九强生物技术有限责任公司生产的试剂盒，进行血生化检测。

1.4 心率变异性测定

对所有患者进行24 h美国迪姆公司12导联动态心电图记录，将检出的24 h窦性心律进行心率变异分析。时域指标: ① SDNN: 全部RR期间的标准差; ② rMSDD: 全部相邻RR间的标准差; ③ SDANN: 每5 min RR间期的平均值标准差; ④ pNN50: 相邻心动周期大于50 ms的次数占所有窦性心律的百分比。由于环境条件、情绪、饮酒和吸烟等均会对频域分析的指标产生影响，因而取频率于0.00～0.50 Hz阶段作为总频谱(TP), 取频率于0.15～0.40 Hz阶段作为高频谱(HF)，取频率于0.04～0.15 Hz阶段作为低频谱(LF)。

1.5 统计学分析

选择SPSS 14.0对数据进行统计，数据采用均数±标准差表示，均数的比较采用t检验，计量资料的比较采用χ2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4组的一般情况分析

4组患者的年龄、BMI、TG、HbAlc均无显著差异(P>0.05); 4组患者的SBP、DBP、FPG、TC、LDL-C差异有统计学意义(P<0.05); 对照组的SBP、DBP、FPG、TC、LDL-C与易损斑块组的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 4组的一般情况分析

2.2 各组动态心电图情况的对比分析

各组冠心病患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF差异有统计学意义(P<0.05); 随着冠脉病变的加重，SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF的值逐渐降低。见表2。

表2 各组动态心电图情况的对比分析

与轻度组比较, *P<0.05; 与中度组比较, #P<0.05。

2.3 不同斑块性质组血浆同型半胱氨酸水平的检测分析

易损斑块组中血浆同型半胱氨酸(Hcy)水平最高为(19.76±4.32) μmol/L, 对照组最低为(9.54±3.52) μmol/L, 其次为混合斑块组的(14.85±3.19) μmol/L和硬斑块组的(14.81±2.43) μmol/L, 易损斑块组水平显著高于与混合斑块组、硬斑块组和对照组(P<0.05)。

2.4 不同冠状病变组血浆同型半胱氨酸水平的检测分析

单支病变组(n=13)、双支病变组(n=21)和多支病变组(n=26)患者的Hcy水平依次为(10.75±2.46)、(15.46±3.39)、(16.13±4.09) μmol/L, 单支病变组Hcy水平显著低于双支病变组和多支病变组(P<0.05)。

3 讨 论

动脉粥样硬化是脑梗死、冠心病和外周血管壁的主要原因。此病的病变代谢基础为脂质代谢障碍，病变开始首先累及动脉内膜，脂质和复合糖类聚集于血管内壁、出血并形成血栓[5]。纤维组织进一步增生以及钙质沉淀附着于血管内壁，并伴随着血管中层的钙化及蜕变，最终形成斑块导致血管内壁增厚，官腔直径变狭窄[6]。每一个血栓的组成成分各不相同，冠状动脉粥样硬化斑块的破裂是冠心病最常见且最危险的并发症，据研究[7]表明，其占致死性冠状动脉猝死和(或)急性心肌梗死的70%以上。因此，对易损斑块的及早发现及处理显得尤为重要，易损斑块是指可能快速发生斑块破裂和易于形成血栓的粥样病变。促进斑块破裂和形成血栓的主要因素有纤维帽的破坏、脂池质的面积扩大、内皮功能恶化、动脉内部平滑肌的凋亡等[8]。

血浆同型半胱氨酸是一种人体非必须含硫氨基酸，且人体无法合成，当血浆中的含量高于10 μmol/L时可诊断为高同型半胱氨酸血症[9]。近年来，血浆同型半胱氨酸的升高已被发现冠状动脉粥样硬化有密切关系，当血液中的同型半胱氨酸水平升高时，会刺激血管壁产生损伤，导致管壁斑块和炎症的形成。且血液中存在的同型半胱氨酸会升高患者体内的S腺苷同型半胱氨酸，后者能够低甲基化人体DNA, 促使血管钙化、平滑肌增生以及血栓形成，而氧化应激作用同时也进一步促进血栓的形成与发展[10-14]。相关报道[15-17]表明，血浆同型半胱氨酸的含量没超出正常值3 μmol/L, 心血管意外的发生率也会随之增加约10%。本研究结果显示，易损斑块患者的血浆同型半胱氨酸的水平要显著高于硬斑块患者、混合斑块患者和健康人群，双支病变患者和多支病变患者血浆同型半胱氨酸的水平要明显高于单支病变水平，提示易损斑块患者、双支病变患者的冠心病患者更容易发生急性冠心病事件。

心率变异指的是每次心动周期之间存在的时间变异数，可作为评定自主神经系统对心血管功能调节功能的一个重要指标。自主神经功能的异常会直接影响交感神经和副交感神经的活性，当二者的活性降低时，心血管疾病的死亡率便会随之增加，可能是预测心律失常事件和心脏猝死的有价值的指标。冠心病对患者心率的变异性低于正常人，心率的变异性显著降低提示冠状动脉粥样硬化病的患者发生心脏事件的可能性较高，在心率变异性的功率谱中，部分副交感神经和交感神经的活动由LF表示，心脏副交感神经的活动由HF表示[18]。本研究发现冠心病患者LF和HF指标均显著低于正常人，冠状动脉轻度狭窄的患者LF和HF指标显著高于冠状动脉重度狭窄的患者，由此可知心率的变异性下降程度与血管狭窄程度有关。当冠脉狭窄导致心肌缺血，使得神经末梢或心室壁受到化学或机械刺激而产生反射性的植物神经调节，使得交感神经的活动性增强，使得迷走神经活动降低[19]。

综上所述，随着冠脉病变的加重, SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50和LF/HF的值逐渐降低，早期有效地对心脑血管疾病高危人群的不稳定斑块进行筛查，不仅能够及时有效地降低心血管意外事件的发生率，还能作为临床治疗的指导方案。

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