洼田饮水试验联合吞咽训练对脑梗死吞咽障碍患者治疗效果的影响

2018-01-24刘国菊程阅凤梁彩虹

实用临床医药杂志 2018年2期

刘国菊, 丁芸, 程阅凤, 梁彩虹

(哈尔滨医科大学附属第一医院, 1. 神经内科; 2. 骨科, 黑龙江哈尔滨, 150001; 3. 河南省郑州市中牟县妇幼保健院妇产科, 河南郑州, 450000)

脑梗死是一种局部脑组织区域血液供应障碍疾病，中国脑梗死发病率居世界第1, 致残率高达75%。吞咽功能障碍是脑梗死患者比较常见的并发症，主要是由于脑梗死后吞咽反射延迟、吞咽协调性差所致。脑梗死后吞咽功能的发生率约为40%[1], 可引起吸入性肺炎、肺部感染、营养不良、体质量下降、脱水等，严重影响其康复治疗效果及生存质量，甚至会导致患者死亡[2]。积极干预脑梗死后吞咽功能障碍对于改善患者的预后具有积极意义。目前，脑梗死后吞咽功能障碍尚无特异的药物治疗方法，主要还是依赖于康复治疗及护理，同时早期筛查误吸和诊断吞咽障碍也十分重要。本研究以2017年1—7月收治的68例脑梗死吞咽功能障碍的患者为研究对象，探讨洼田饮水试验联合吞咽训练的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取68例脑梗死后吞咽障碍的患者，纳入标准: ① 经头颅CT或MRI证实脑梗死存在，符合脑梗死后吞咽功能障碍的诊断标准; ② 生命体征稳定后急性期患者; ③ 年龄45～75岁; ④ 患者或家属签署知情同意书; ⑤ 无智力障碍、无意识障碍，能够跟随指引。排除标准: ① 急性脑梗塞发病病情危重或中、重度昏迷者，生命体征未稳定者; ② 影像学检查未能发现脑血管病者，或有脑肿瘤者; ③ 精神病或痴呆，不能配合检查者; ④ 检查证实患风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤引起脑栓塞; ⑤ 合并有应激性消化道出血、心、肺、肝、肾、造血系统和内分泌系统等严重原发性疾病、急性传染病，或处于妊娠、哺乳期等; ⑥ 既往有其他原因的吞咽异常; ⑦ 未按规定坚持治疗或中途退出者，须说明原因，并记录在案。将该组按照1: 1的比例随机分为观察组和对照组各34例。观察组男19例，女15例，年龄45～75岁，平均(52.31±14.25)岁。吞咽障碍程度: 轻度19例，中度11例，重度4例。对照组男20例，女14例。年龄45～74岁，平均(52.78±15.46)岁。吞咽障碍程度: 轻度20例，中度9例，重度5例。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者均给予神经内科常规治疗方法，如营养脑神经、改善微循环、降低颅内压等，对照组采用常规护理，观察组在对照组的基础上通过洼田饮水试验指导饮食，并进行系统的吞咽功能训练，内容如下。

1.2.1 对照组: 遵医嘱进行各项护理操作，给予心理护理，包括帮助患者建立治疗的信心、教会心理调节的方法、基础护理、健康教育，包括讲解脑梗死患者的疾病医学知识、饮食知识、良肢位的摆放、肢体功能训练、用药知识等内容，并结合患者的情况循序渐进地进行康复训练。针对患者存在的吞咽功能障碍指导患者进行舌运动训练(压舌板放置于舌上，指导患者向各个方面伸展舌头)和吞咽动作训练(将干净的习惯放入口中做吮吸动作，然后自甲状软骨上下缘滑动)，根据患者的吞咽功能障碍程度决定每日训练的时间和次数。

1.2.2 观察组: ① 洼田饮水试验: 对患者的吞咽功能进行洼田饮水试验评估[3], 让患者在端坐的情况下口服温开水30 mL, 注意观察饮水过程中有无呛咳，并记录时间。分为1(1次喝完，无呛咳)、2(2次以上喝完，无呛咳)、3(1次喝完，有呛咳)、4(2次以上喝完，有呛咳)、5(呛咳发生多次，不能将水喝完)个等级。其中1级为无吞咽功能障碍; 2级为轻度吞咽功能障碍, 3为中度吞咽功能障碍，≥4级为重度吞咽功能障碍。轻度吞咽功能障碍者给予半流质饮食，如煮烂的面条、八宝粥，并给予少量饮水。中度障碍者不宜咀嚼粘稠的食物，可给予模拟雪糕、奶酪等食物。重度吞咽障碍的患者加强吞咽训练外，进行摄食训练，具体内容如下。将喂食食物制成糊状，一口量，选择长柄勺，勺口大小适中的勺子喂食。患者取端坐位，头居中，颈部轻度前屈，不能坐者仰卧位，躯干抬高30 °, 头部前屈，头部前屈，偏瘫侧肩用枕头垫起，喂食者位于患者健侧。将食物放在健侧舌头后补或健侧颊部，兼顾患者的口味和意愿，在决定食物形态、量、内容及摄食姿势、方法后，逐渐增加直接训练难度[4]。进食后抬高床头 30 ～40 °, 保持 30 min。采用NRS-2002 量表对患者的营养状况进行评估，必要时给予鼻饲。② 吞咽功能训练: 除了基础吞咽功能训练外，还有包括代偿性吞咽训练，如口腔器官运动体操、Masake 训练法、呼吸训练等; 呼吸道保护手法，如声门上吞咽法、门德尔松吞咽法等。同时于患者每日3餐前30 min对口腔进行冷热交替刺激，具体方法: 协助患者取坐位或半坐位、头部中立位，先用液体温度为38～43 ℃的生理盐水棉球局部按摩口腔内相关吞咽肌群(双唇肌肉组织、腭肌、舌肌、舌底、两頬肌肉等部位)，采用顺时针环形按摩，每个部位按摩时间为3～5次，再用0 ℃的生理盐水棉球重做1次，持续时间5 min。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能障碍的治疗效果: ① 痊愈: 吞咽困难消失，饮水试验评定1级; ② 显效: 吞咽困难明显改善，饮水试验评定2级; ③ 有效: 吞咽困难稍改善，饮水试验评定3级; ④ 无效: 吞咽困难改善不明显，饮水试验评定4级或4级以上。改善率=痊愈率+显效率+有效率。

1.3.2 摄食情况: 采用功能性经口摄食量表(FOIS)于干预前及干预后1个月后进行评价。根据营养摄取途径以及吞咽食物的实行分为7级，其中1级不能经口进食 ,7级为完全经口进食且无食物质地限制。评价越高表明患者经口进食越顺利。

1.3.3 VDS咽期评分: 采用VSD量表，该量表包括14个测评项目，本研究选取其中的会厌残留、喉头抬高、梨庄窝残留、咽触发、误吸情况、咽壁涂布、食物在咽部通过时间7个项目，满分为60分，评分越高，表明吞咽障碍的程度越严重。于干预前及干预后1个月后进行评价。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 洼田饮水试验及改善率比较

干预前，观察组洼田饮水试验评分为(3.63±1.41)分，对照组为(3.75±1.56)分; 干预后观察组为(1.81±0.45)分，对照组为(2.52±0.63)分。干预后观察组洼田饮水试验评分低于对照组(P<0.05)。

2组患者干预前吞咽功能差异无统计学意义(P>0.05)。吞咽功能改善的总有效率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者吞咽功能的改善率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 摄食情况及VDS咽期评分比较

2组患者干预前的FOIS评分、VDS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后的FOIS分级高于对照组, VSD量表评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者干预前后摄食情况及VDS咽期评分比较分

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨论

脑梗死是一种致残率、致死率较高的疾病，随着中国老龄化步伐的加快，发病率越来越高。脑梗死后吞咽功能障碍的发生率较高，是引起水、电解质平衡失调、免疫力下降、营养不良、吸入性肺炎等重要因素，其显著增加了患者的死亡风险。吞咽障碍的正确管理已经列入脑梗死的治疗指南中，其要求尽量在患者意识清醒、病情允许的情况下尽早进行吞咽困难的评价，尽早开展干预和护理工作[5]。其中吞咽功能训练对于促进口咽部感觉运动障碍恢复，提高肌肉自主运动功能具有重要的作用。对于重度患者饮食上常鼻饲予以糊状或黏稠状食物，用以改善吞咽呛咳及减少吸入性肺炎的发生。但长期鼻饲，改变了患者原有的饮食方式，可造成胃食管黏膜溃疡和出血等并发症[6]。

本研究通过随机对照的研究方法，对观察组患者通过洼田饮水试验指导饮食，并进行系统的吞咽功能训练，并比较其与常规护理的差异。结果显示，观察组干预后的洼田饮水试验评分及其改善率、FOIS分级高于对照组, VSD量表评分低于对照组，差异均有统计学意义。这提示洼田饮水试验联合系统的吞咽功能训练能够显著改善脑梗死吞咽功能障碍患者的吞咽功能。洼田饮水试验是最经典的、临床最常用的评估吞咽障碍的方法，其相对于视频荧光造影和纤维鼻咽镜检查具有操作简单、患者易耐受等优势，且分级明确清楚在评定脑梗死后吞咽功能并在患者饮食指导中具有积极作用。对脑卒中患者尽早进行吞咽功能评估并给予针对性营养指导是改善患者生存质量、提高预后的关键[7]。本研究采用洼田饮水试验脑梗死患者的吞咽功能进行评价，明确不同严重程度的吞咽功能障碍，并针对患者吞咽功能的差异给予有针对性的饮食，增加了患者对饮食的适应性，减少了误吸的发生，进而观察组的患者FOIS分级较高, VDS评分较低。甄莉等[8]认为，洼田饮水试验能够确保患者的进食安全，本研究也支持了以上结论。

吞咽功能训练是脑梗死吞咽功能障碍的重要治疗方法，本研究针对脑梗死吞咽障碍的特点给予口腔器官运动体操、Masake训练法、呼吸训练以及呼吸道保护手法等，有助于咽喉部肌肉功能恢复，改善患者的吞咽功能[9-11]。而且以上训练已经被研究[12-13]证实能够提高患者神经肌肉代谢能力与运动耐性失活的逆转、神经肌肉功能适应能力[14-15]。本研究还在吞咽功能训练中加入冷热交替刺激，通过冷热交替刺激与吞咽有关的结构，直接刺激引发局部肌肉黏膜主动收缩，有效地提高软腭和咽部的敏感性，激活处于储备或休眠状态的神经功能，增加感觉输入，兴奋运动通路上的各级神经元，促进神经元轴突再生，同时冷热刺激引起的主动收缩还可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩[16-18]。

综上所述，洼田饮水试验联合吞咽训练能够有效改善脑梗死吞咽障碍患者的吞咽功能，有利于患者的正常饮食。

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