辅助生殖技术受孕的极低及超低出生体质量儿死亡相关因素分析

安聪 张茜

(郑州大学第一附属医院 新生儿科 河南 郑州 450000)

随着围产医疗技术水平的不断提高，极低及超低出生体质量儿的存活率已有提高，但仍面对严峻形势[1]。研究报道，2011年我国极低及超低出生体质量儿的死亡率约为58%[2]。Klemetti等[3]发现借助辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)出生的新生儿发生早产或出生体质量<1 500 g的风险比自然受孕高3倍。研究表明经ART出生的新生儿不良围产结局的发生与早产和低出生体质量相关[4]。目前国内外关于借助ART出生的极低及超低出生体质量儿的母婴特点及死亡相关性因素的研究较少。本研究旨在探究影响ART受孕的极低及超低出生体质量儿生存的临床因素，为临床干预提供科学依据。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2014年7月至2016年7月郑州大学第一附属医院收治的81例辅助生殖技术(ART)受孕的极低及超低出生体质量儿作为研究对象。所选患儿住院期间各种疾病的诊断标准、分度、治疗均参考第4版《实用新生儿学》[5]。围生期母亲高危因素及相关并发症均参考第7版《妇产科学》[6]。排除标准：入院日龄>3 d；病例资料不完善者；再入院病例。孕产妇情况：首次妊娠的有36例，首次分娩的有45例，中位妊娠年龄为29岁。新生儿情况：男40例，女41例；中位出生体质量为1 220 g，中位胎龄为29.4周。早产原因：发病率>5%的早产原因依次为妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘异常、妊娠期糖尿病、宫内窘迫、肝炎。主要疾病构成及治疗措施：位居前10位疾病，发病率均>40%，依次为颅内出血、脑室周围白质软化症、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、卵圆孔未闭、心肌损害、动脉导管未闭、早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、呼吸衰竭。

1.2研究方法建立Excel数据库，记录入选患儿的病例资料，主要项目包括母亲基本情况及妊娠期合并症、新生儿基本情况、出生情况、主要疾病构成、主要治疗措施及转归情况等。

2 结果

2.1单因素分析胎龄、剖宫产、窒息、新生儿酸中毒、新生儿低血糖症、呼吸衰竭、心力衰竭是影响经ART出生新生儿预后的因素(P<0.05)。见表1。

表1 极低及超低出生体质量儿死亡的单因素Logistic回归分析[n(%)]

续表

指标存活死亡t/χ2P 住院费用/万元8．3(6．0，11．3)4．2(1．5，13．0)0．0360．972 1minAPagr评分/分9(7，9)5(3，7)3．6810．001 5minAPagr评分/分9(9，10)7(5，8)3．1520．005 男性31(50．0)9(47．4)0．0400．841 小于胎龄儿18(29．0)6(31．6) 剖宫产47(75．8)9(47．4)5．5120．019 多胎48(77．4)13(68．5)0．2420．623 羊水污染9(14．5)3(15．8)0．0001．000 胎盘粘连1(1．6)0(0．0)1．000 帆状胎盘1(1．6)0(0．0)1．000 脐绕颈6(9．7)0(0．0)0．8250．364 脐带扭转2(3．2)0(0．0)1．000 脐带水肿6(9．7)1(5．3)0．0180．895复苏级别 清理呼吸道39(62．9)4(21．1) 清理呼吸道吸氧9(14．5)2(10．5) 正压通气9(14．5)2(10．5)20．9370．000 气管插管3(4．8)6(31．6) 肾上腺素2(3．2)5(26．3)窒息19(30．6)14(73．7)11．1580．001新生儿酸中毒20(32．3)12(63．2)5．8100．016低血糖14(22．6)9(47．4)4．3950．036电解质紊乱8(12．9)2(10．5)0．0001．000新生儿呼吸窘迫综合征55(88．7)18(94．7)0．1100．741PS应用44(71．0)16(84．2)0．7280．394呼吸衰竭26(41．9)13(68．4)4．0860．043呼吸支持 CPAP43(69．4)1(5．3) 呼吸机应用13(21．0)18(94．7)36．5370．000肺出血3(4．8)2(10．5)0．1270．721支气管肺发育不良28(45．2)10(52．6)0．3260．568高胆红素血症50(80．6)16(84．2)0．0000．990化脓性脑膜炎3(4．8)2(10．5)0．1270．721感染性肺炎6(9．7)2(10．5)0．0001．000败血症10(16．1)6(31．6)1．3240．250真菌性感染3(4．8)2(10．5)0．1270．721坏死性小肠结肠炎0(0．0)2(10．5)0．053心肌损害39(62．9)11(57．9)0．1540．694心功能不全2(3．2)1(5．3)0．557心力衰竭20(32．3)12(63．2)5．8100．016动脉导管未闭34(54．8)11(57．9)0．0550．815卵圆孔未闭47(75．8)15(78．9)1．000室间隔缺损1(1．6)0(0．0)1．000房间隔缺损1(1．6)0(0．0)1．000肺动脉高压3(4．8)0(0．0)1．000凝血功能异常19(31．7)3(15．8)1．8100．178先天性凝血因子缺乏1(1．6)0(0．0)1．000弥散性血管内凝血14(22．6)4(21．1)0．0001．000多脏器功能障碍综合征16(25．8)8(42．1)1．8530．173颅内出血55(88．7)19(100．0)1．1360．287脑积水3(4．8)0(0．0)1．000脑室周围白质软化61(98．4)18(94．7)0．416血小板减少2(3．2)3(15．8)2．0910．148中性粒细胞减少5(8．1)3(15．8)0．3000．584低蛋白血症18(29．0)3(15．8)0．7280．394

2.2多因素Logistic回归分析窒息(OR=13.423，95%CI：1.211～148.792，P<0.05)、低血糖(OR=15.888，95%CI：1.481～170.394，P<0.05)、住院天数(OR=0.923，95%CI：0.868～0.982，P<0.05)、胎龄(OR=0.304，95%CI：0.129～0.718，P<0.05)为预后的影响因素，其中窒息、低血糖为高危因素，胎龄大为保护因素。见表2。

表2 极低及超低出生体质量儿死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

揭青青[1]通过研究1 109例自然受孕的极低及超低出生体质量儿的临床资料发现，极低及超低出生体质量儿早产的主要原因为胎膜早破、多胎、胎盘异常(前置胎盘、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎)、妊娠合并症(包括妊高症、妊娠期糖尿病、妊娠期急性或慢性感染)等。本研究结果显示，ART受孕的极低及超低出生体质量儿的早产原因主要为双胎/多胎、妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘异常、妊娠期糖尿病、宫内窘迫等，与自然受孕极低及超低出生体质量儿基本相似。李爱月等[2]研究发现，自然受孕极低及超低出生体质量儿疾病构成中位居前10位的依次为新生儿窒息、RDS、酸碱平衡紊乱、新生儿肺炎、呼吸暂停、电解质紊乱、贫血、呼吸衰竭、低蛋白血症、喂养不耐受，发病率均大于15%。本研究中，ART受孕的极低及超低出生体质量儿中，位居前10位且发病率均>40%疾病依次为颅内出血、脑室周围白质软化、新生儿呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、卵圆孔未闭、心肌损害、动脉导管未闭、早产儿视网膜病、支气管肺发育不良、呼吸衰竭。该结果与自然受孕极低及超低出生体质量儿疾病构成存在差异。由于缺乏ART和自然受孕超极低出生体质量儿对比的研究，具体机制尚不清楚。徐凤丹等[7]研究表明，新生儿窒息、感染、出生缺陷、呼吸窘迫综合征及肺出血是新生儿死亡的主要原因。本研究结果显示，窒息、低血糖是经ART受孕的极低及超低出生体质量儿死亡的独立危险因素，胎龄大为保护因素。

窒息是产前、产时、或产后的各种病因使新生儿生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并导致全身多脏器损害，是公认的影响新生儿发病率和死亡率的一个重要原因[5]。本研究中窒息是ART受孕极低及超低出生体质量儿死亡的独立危险因素，因此正确规范的复苏对降低窒息的死亡率和伤残率至关重要。医护工作者应结合中国国情，严格按照窒息复苏指南，对新生儿进行临床管理。研究表明早产儿的死亡与胎龄和出生体质量均有关，胎龄越大，出生体质量越大，病死率越低[8-9]。本研究中，较大的胎龄也是经ART受孕的极低及超低出生体质量儿存活的保护因素。考虑引起早产儿死亡的主要原因可能与围产期窒息、颅内出血、新生儿呼吸窘迫综合征、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎以及各种感染等发病率较高有关。因此在保证母婴安全的前提下，应对ART受孕后的母亲进行密切而细致的围产期检查，并尽量避免所有导致早产的因素，使胎龄接近足月。

由于本研究中死亡包括家属放弃但没有辅助仪器则不能维持生命体征或院内死亡，其中有15例(18.5%)是因为家属放弃而死亡。因此可能对生存结局产生影响。此外，血糖与生存的相关性机制尚不清楚。推测其与低血糖导致严重的脑损伤有关，有待进一步深入研究。

单中心数据是本研究的一个缺点，因此数据结果可能在其他机构是无效的。医院对ART的妊娠管理可能与其他医院存在差异，因此需要多中心、大样本的研究进一步探索。同时，本研究中单中心研究数据也可能是一个优势，可避免不同医院不同新生儿科临床管理差异的混杂因素。

综上，辅助生殖技术受孕的极低及超低出生体质量儿的死亡率较高，可通过正确规范的复苏降低窒息的死亡率，及时调整血糖，对ART受孕后的孕妇进行密切而细致的围产期检查，并尽量避免所有导致早产的因素，使胎龄接近足月，提高存活率。

[1] 揭青青.十年1109例极低和超低出生体重儿临床资料分析[D].温州:温州医科大学,2015.

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