大阴唇富细胞性血管纤维瘤一例报道

潘文威 黎燕 杨国奋

富细胞性血管纤维瘤(CAF)是一种少见的良性间叶性肿瘤，于1997年由Nucci等[1]首次报道4例中年女性的外阴CAF。随后，Laskin等[2]报道了11例发生于男性阴囊和腹股沟区、与前者有着相似临床病理特征的软组织肿瘤，并证实两者为同一类肿瘤。2002年WHO正式将这类肿瘤命名为CAF[3]。目前，国内对该类病例的研究较少，为此本文报道了1例右侧大阴唇CAF，并对现有的相关文献进行复习讨论，以探讨CAF的临床表现、病理特征、治疗及疾病预后。

病例资料

一、病史及体格检查

患者女，39岁。因发现外阴肿物4月余于2016年10月8日收入我院。患者在4月余前自行触及一外阴肿物，约花生米大小，可活动，无红肿，无痛痒，无溃烂、渗液，无腹痛、性交痛，无白带异常，无阴道异常流血、流液。于外院就诊，查妇科彩色多普勒超声(彩超)提示外阴囊实性肿物，内见血流信号，考虑纤维瘤可能，建议行手术治疗。患者未遵医嘱。后肿物逐渐长大，至鸡蛋大小，其余症状同前，遂至我院就诊。患者平素月经规律，13岁月经初潮，月经周期28～31 d，持续5～7 d。末次月经2016年9月17日。月经量中等，色暗红，无痛经、血块，无异常阴道流血史，白带无异常。已婚、已育，孕1产1，顺产一子，体健。配偶体健。既往史、个人史无特殊。

入院体格检查：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压94/62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清晰，精神好。心、肺、腹未见明显异常。妇科检查：外阴发育正常，阴毛分布正常。右侧大阴唇中上方触及一肿物，大小约5 cm×4 cm，实性，质韧，无触痛，局部无潮红，活动度可，表面光滑，边界清晰。阴道：通畅，未见异常分泌物，黏膜光滑，无充血、水肿；子宫颈光滑，正常大小，无接触性出血；子宫体后位，质中，正常大小，无压痛。双附件区未触及明显包块，无触痛。

二、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白129 g/L，白细胞7.59×109/L，血小板323×109/L。妇科肿瘤标志物：甲胎蛋白1.99 μg/L，癌胚抗原1.11 μg/L，糖类抗原125 16.6 kU/L，糖类抗原19-9 <2.0 kU/L，鳞状上皮细胞癌抗原0.6 μg/L，人附睾蛋白4为25.4 pmol/L。

妇科彩超：子宫的形态、大小正常，内膜厚径8 mm，肌层回声均匀，双附件区未见明显异常，右侧大阴唇可见低回声区，大小为34 mm×11 mm×41 mm，边界清晰，可见条状动脉血流信号，阻力指数0.51，考虑外阴良性肿瘤，结缔组织来源可能。尿常规、生化、肝功能、出凝血、术前筛查、胸部X线片、心电图、肝胆胰脾彩超及泌尿系彩超均未见明显异常。

三、治疗与转归

排除手术禁忌证后于2016年10月9日全身麻醉下行外阴肿物切除术。切除的肿物呈结节状，大小为4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，质韧，剖开见切面灰红(图1A)。术后镜下病理：肿物由弥漫分布的短梭形细胞或卵圆形细胞构成，伴间质均匀分布的小血管(图1B)。免疫组织化学染色：瘤细胞Ki-67约1%阳性(图2A)，Desmin弱阳性(图2B)，雌激素受体(ER)阳性(图2C)，孕激素受体(PR)阳性(图2D)。病理诊断：右侧大阴唇CAF。术后6 h患者恢复半流质饮食，术后5 d患者伤口愈合良好，予拆线后顺利出院。随访1年未见复发。

图1 该例CAF的大体标本及镜下特征

A：大体标本，该例CAF为结节状肿块，大小4.5 cm×4.2 cm，局部隆起，表面光滑，质韧，切面灰红；B：镜下特征(苏木素-伊红染色，×200)，该例CAF由弥漫分布的短梭形细胞或卵圆形细胞构成，瘤细胞核大小形态一致，异型性不明显，未见核分裂像，伴间质均匀分布的小血管

讨 论

CAF是一种少见的良性间叶性肿瘤，男、女性均可发病。现有报道大多认为女性的发病率高于男性，男女比例约为1∶6.6，女性的平均发病年龄为46岁，男性为70岁后[4-5]。CAF多发生于生殖区[6]。但亦有少数报道指CAF可生长于头颈部、臀部、膝部、胸部、腋窝及四肢等[7-11]。CAF患者就诊时的肿瘤直径一般为0.6～12.3 cm[12]。目前报道最大的CAF是20 cm×15 cm×10 cm[5]。肿瘤多为实性，生长于浅表软组织，有着与其他良性肿瘤相似的大体特点，如生长缓慢、表面光滑、与周围组织分界清晰、无压痛等[13-14]。大多数CAF患者无疼痛、发热等不适，仅以自行触及肿块作为唯一的临床症状，并且多数患者在肿瘤生长早期未能察觉肿块，这与本文病例类似[11]。

图2 该例CAF的免疫组织化学染色结果(×400)

A：Ki-67约1%阳性；B：Desmin弱阳性；C：ER阳性；D：PR阳性

由于CAF缺乏特征性的临床表现，且临床上较为少见，其术前诊断存在一定困难。CAF需与其他常见的生殖区肿瘤鉴别，如梭形细胞脂肪瘤、血管平滑肌纤维母细胞瘤、血管黏液瘤等[17]。B超是目前诊断CAF的最重要辅助检查[18]。然而，由于CAF的临床表现及B超结果等与其他良性纤维瘤相似，故CAF需要经术后病理才能确诊。在显微镜下，CAF常由生长在纤维基质中、弥漫分布的短梭形细胞或卵圆形细胞构成，伴微细的胶原纤维束及大量在基质中均匀分布的小血管[6]。部分病例亦可见淋巴细胞或少量的中性粒细胞散在分布其中[11]。术后病理标本的免疫组织化学染色是确诊CAF的重要手段。相关报道显示，约60%的CAF为CD34阳性，10%Desmin阳性，这提示肿瘤可能是成纤维细胞来源而不是平滑肌纤维母细胞来源[19]。Ki-67是一种与细胞增殖密切相关的核抗原，ER可通过增强细胞增殖活性发挥促进子宫内膜生长的作用，两者的表达水平往往与细胞增殖状态呈正相关[20]。Ki-67和ER在CAF中均有阳性表达，表明CAF的细胞增殖活性较高。此外，ER与PR分别在35%及55%的CAF病例中阳性表达，提示性激素在肿瘤的发生、发展中可能起着重要作用。实际上，CAF多发生于围绝经期及绝经后女性，这从另一方面提示肿瘤的生长与性激素水平有关。然而，CAF的发病机制至今尚未清楚。有研究提示性激素、自由基及人乳头瘤病毒E7肿瘤蛋白与CAF发生、发展有关，但该结论仍没有足够的证据支持[21]。本例患者的肿物由弥漫分布的短梭形细胞或卵圆形细胞构成，瘤细胞Ki-67约1%阳性、Desmin弱阳性、ER阳性、PR阳性，故确诊为CAF。

单纯手术切除是CAF的主要治疗手段，绝大多数病例术后可得到治愈。Mandato等[12]纳入了79例患者进行分析，其中有48例患者进行了3～40个月的随访，结果显示包括不典型及肉瘤样转化的病理类型在内的CAF患者均未出现复发或转移。亦有研究显示，12例CAF患者的14个月随访中，均未出现复发或转移[13]。目前相关文献中仅报道了2例术后复发的CAF，尚未有CAF远处转移的报道[15-16]。本例患者随访1年，亦未见肿瘤复发。

综上所述，CAF属于罕见的良性肿瘤，缺乏特异性的临床表现及影像学特征，故临床上对于生殖区的无痛性肿块，需注意CAF的可能。术后病理及免疫组织化学是确诊CAF的重要手段。CAF的镜下病理特征是肿瘤由梭形细胞或卵圆形细胞构成，伴胶原纤维束及大量均匀分布的小血管；免疫组织化学染色可见肿瘤部分ER及PR阳性，提示肿瘤的生长与性激素水平有关。手术切除是主要的治疗手段，且绝大多数可达到治愈的效果，但仍需要定期复查。

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