肘外侧小切口结合外侧平行克氏针治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床研究*

袁 柱 武汝松 扈 娜 耿博民

肱骨髁上骨折是一种常见的骨折类型，多发于儿童，其发生率较高，约占所有儿童四肢骨折的40%左右[1-2]。目前，临床上治疗肱骨髁上骨折的方式较为多样，常见的有手法复位、切开复位和闭合复位等，而固定方式主要为石膏外固定和克氏针内固定等，虽然能取得一定的效果，但术后并发症的发生率较高，严重影响患儿的生活质量[3-4]。

针对肱骨髁上骨折患者选择不同的治疗方式，将对肘关节功能恢复以及肘内翻等术后并发症的发生有着不同的影响，尤其是Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折常常会因治疗不当而引起骨折畸形愈合及肘内翻等的发生[5-6]。为此，本研究采用肘外侧小切口结合外侧平行克氏针的方式治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，并与闭合复位交叉克氏针固定治疗进行疗效比较，旨在探讨肘外侧小切口结合外侧平行克氏针治疗的应用价值。

1 资料与方法

回顾性选取2012年10月至2016年6月衡水市第五人民医院骨科收治的245例肱骨髁上骨折患儿，根据治疗方法的不同，将其分为观察组(125例)和对照组(120例)。对照组中男性65例，女性55例；年龄2～13岁，平均年龄(7.02±5.64)岁；受伤时间(6.69±3.97)h；受伤位置为左侧51例，右侧69例；骨折类型为伸直型骨折105例，屈曲型骨折15例。观察组中男性67例，女性58例；年龄2～12岁，平均年龄(6.98±5.26)岁；受伤时间(6.98±5.26)h；受伤位置为左侧55例，右侧70例；骨折类型为伸直型骨折111例，屈曲型骨折14例。两组患儿基线资料比较无统计学差异，具有可比性。本次研究获得医院伦理委员会批准，所有受试者监护人知情同意并签署同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患儿受伤1～28 h后入院治疗；②经检查均为Gartland Ⅲ型不稳定骨折；③均经手法复位对位失败；④骨折部位肿胀严重。

(2)排除标准：①合并血管和神经损伤者；②精神异常者。

1.3 治疗方法

(1)所有病例入院后评估病情，完善常规检查，对于无特殊情况，患肢肿胀病情允许的患儿于入院当日或第2 d即行手术治疗，对于患肢肿胀严重的患儿先给予必要的消肿等处理，并于伤后1周内手术治疗。

(2)观察组患儿采用肘外侧小切口结合外侧平行克氏针的方式进行治疗。患儿行臂丛神经阻滞麻醉，于肱骨外侧髁上0.5 cm处做一外侧切口，长约3～4 cm，依次切开皮肤和皮下组织并显露骨折端，清除骨折端血凝块及软组织后复位骨折端；在肘外侧平行克氏针固定，先穿入内侧克氏针，再穿入外侧克氏针，第3枚克氏针穿入2枚的中间固定，穿入克氏针时不应穿透肱骨干的前侧皮质，以免损伤前方的血管和神经。冲洗伤口后放置引流管，逐层缝合伤口并用石膏托肘关节屈曲60°位进行外固定。

根据上述焊接材料的选用原则，AWS A5.14，AWS A5.11标准中材料的用途，以及管道焊接需要全位置焊接的工艺要求，NiCrMo-3，NiCrMo-10、NiCrMo-12系列焊接材料均适用于N03867超级奥氏体不锈钢的焊接。母材与焊条熔敷金属的化学成分、力学性能对比如表3、表4所示。

(3)对照组患儿采用常规闭合复位交叉克氏针固定治疗方式进行治疗，术后石膏托肘关节屈曲60°位进行外固定。

(4)所有患者均于术后给予抗生素治疗1 d，3～4周后去除石膏托和克氏针开始患肢功能锻炼。

1.4 观察与评价指标

分析比较两组患儿手术时间、术中出血量、手术成功率、骨折愈合和并发症发生情况；随访6～60个月，依据肘关节Flynn评分标准对肘关节功能进行评价。肘关节Flynn评分标准：①优，肘关节伸曲受限范围在0°～5°，肘内翻0°～5°；②良，肘关节伸曲受限范围在6°～15°，肘部内翻在6°～10°；③一般，肘关节伸曲受限范围在16°～20°，肘部内翻11°～15°；④差，肘关节伸曲受限范围在≥21°，肘部内翻≥16°。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，所有计量指标均以均数±标准差(x-±s)描述，采用两组独立样本的t检验；手术成功率和骨折类型等计数资料比较采用两组独立样本的x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况、术后恢复时间及手术成功率比较

观察组手术成功率为98.40%，对照组为89.17%，两组手术成功率比较差异有统计学意义(x2=8.715，P＜0.05)。观察组平均手术时间和肘关节功能恢复时间分别为(32.61±13.94)min和(69.51±15.64)d，均短于对照组的时间，两组比较差异有统计学意义(t=16.502，t=8.715；P＜0.05)。两组术中出血量和骨折愈合时间比较差异无统计学意义(t=1.415，t=0.423；P＞0.05)，见表1。

表1 两组术中情况及术后恢复时间比较

表2 两组肘关节Flynn评分比较[例(%)]

表3 两组术后并发症情况比较[例(%)]

2.2 两组肘关节Flynn评分比较

采用肘关节Flynn评分，观察组优58例，良62例，优良率为96.0%，肘关节Flynn评分优良率高于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=5.900，P＜0.05)，见表2。

2.3 两组术后并发症情况比较

观察组术后尺神经损伤率、因肿胀导致的筋膜切开率及总并发症发生率均低于对照组，两组比较差异有统计学意义(x2=4.236，x2=4.236，x2=9.082；P＜0.05)。两组肘内翻畸形发生率比较差异无统计学意义(x2=1.453，P＞0.05)，见表3。

3 讨论

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿较为多见，多发年龄为5～12岁，其病因多为间接暴力所致，常见的为运动伤、生活伤和交通事故等[7-8]。肱骨髁上骨折可根据Gartland分型分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，患儿的临床表现多为肘部关节局部不能活动、肿胀明显等，而肱骨髁上骨折也是目前临床上较难处理的骨折类型之一，若处理不当会引起Volkmann缺血性肌挛缩或是肘内翻畸形等并发症的发生，严重影响患儿的预后[9-10]。随着各种治疗方法的改进和提高，危害严重的Volkmann缺血性肌挛缩已明显缩减，但仍不断发生肘内翻畸形，且发生率较高，治疗时必须加以注意[11]。临床上治疗肱骨髁上骨折的方式有很多，如单纯石膏托固定、闭合复位克氏针固定、手法复位石膏固定、切开复位克氏针固定等，其中Ⅰ型及部分Gartland Ⅱ型患者一般采用手法复位和内固定的方式即可达到满意的效果，但对于Gartland Ⅲ型患者多采用闭合复位克氏针固定的方式进行治疗，且取得了良好的效果[12]。但也有研究表明，Gartland Ⅲ型患者常常伴有肘部肿胀，其骨折端也不稳定，导致治疗时需要反复复位，极易引起神经血管损伤[13]。本研究对Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患儿采用肘外侧小切口进行复位后行外侧平行克氏针固定进行治疗，并与常规闭合复位克氏针固定的治疗效果进行了分析比较。

本研究中，观察组患儿平均手术时间和肘关节功能恢复时间均较对照组时间短，术中出血量也较对照组更少，提示肘外侧小切口复位后行外侧平行克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折简单有效，可明显缩短手术时间，并减少出血量，患儿的恢复效果更好。本研究中，观察组在肘外侧作长度为3～4 cm的小切口，仅显露骨折端用于复位，切口小、出血少；而切开解剖复位较闭合复位的效果更好，可避免肘部肿胀等的干扰，患儿的手术成功率高达98.40%，明显高于对照组。同时，单纯外侧平行克氏针固定较交叉固定更为简便，极大缩短了手术时间，但其牢固性仍需作进一步的深入研究。

Brauer等[14]的研究表明，内外侧交叉固定较单纯外侧固定的生物力学稳定性更好，可以降低骨折复位丢失的发生率。但冯超等[15]研究显示，单纯外侧穿针、内外侧交叉穿针都具有相当的稳定性和安全性，患者治疗后的肘关节评分方面差异无统计学意义，这与本研究的结果基本一致。本研究采用肘关节Flynn评分比较发现，观察组术后优良率(91.20%)高于对照组，提示肘外侧小切口复位后行外侧平行克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可明显改善其肘关节功能，且单纯外侧平行克氏针固定的生物力学稳定性也较好，不会影响患者的肘关节功能恢复。

本研究中，观察组术后发生肘内翻畸形、尺神经损伤、因肿胀导致的筋膜切开等并发症的发生率明显低于对照组，提示肘外侧小切口复位后行外侧平行克氏针固定治疗Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患者的安全性更好，其原因可能是切开闭合复位较闭合复位效果更好，骨折端复位更为满意，降低了多次复位和肘内翻畸形的发生率；而单纯外侧平行克氏针固定避免了因穿针不当导致的尺神经损伤的发生。同时，手术时间的缩短也极大降低了因肿胀导致的筋膜切开的发生率。

本研究通过观察分析肘外侧小切口结合外侧平行克氏针治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的临床疗效，发现该方式可缩短手术时间和住院时间及费用，减少肘内翻畸形的发生，避免二次手术截骨矫形，不但能减轻患者痛苦及心理负担，还可以减少医疗纠纷的发生。但由于本研究限于研究样本的不足，对于肘外侧小切口结合外侧平行克氏针治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折的注意事项仍需作进一步的深入研究。

综上所述，肘外侧小切口结合外侧平行克氏针治疗小儿Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折成功率高，不但手术时间短恢复快，且并发症少安全性高。

[1]Ege T，Türkkan S，Günay C，et al.Late onset brachial artery thrombosis and total temporary peripheral neuropathy in a child with humerus supracondylar fracture：a case report[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2015，21(1)：75-78.

[2]Barrón-Torres EA，Sánchez-Cruz JF，Cruz-Meléndez JR.[Clinical and epidemiological characteristics of humeral supracondylar fractures in pediatric patients in a Regional General Hospital][J].Cirugia Y Cirujanos，2015，83(1)：29-34.

[3]王浩然，仲肇平，陈秋.Gartland Ⅱ型儿童肱骨髁上骨折治疗方式分析[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23(6)：32-34.

[4]李凡，李明静，刘郁东，等.两种手术方法治疗儿童不可复性肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中华手外科杂志，2016，32(2)：94-96.

[5]张亚生.不同复位方法联合克氏针内固定术治疗儿童肱骨髁上骨折的疗效及对患儿肘关节功能恢复的影响[J].实用临床医药杂志，2016，20(11)：122-123.

[6]阙健，庄小强，白宇，等.两种方法治疗儿童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].实用骨科杂志，2017，23(4)：115-117.

[7]Liu SP，Zhao J，Li G，et al.[Treatment of humeral supracondylar fracture in children with external plaster fixation on extension position][J].Zhongguo Gu Shang，2015，28(8)：743-746.

[8]Park MJ，Ho CA，Larson AN.AAOS Appropriate Use Criteria： Management of Pediatric Supracondylar Humerus Fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2015，23(10)：52-55.

[9]罗冬冬，刘刚，张智勇，等.闭合复位桡侧3枚克氏针固定治疗幼儿Gartland Ⅱ型及Ⅲ型肱骨髁上骨折[J].中国骨伤，2015，28(7)：666-668.

[10]赵王林，李智奎，包可，等.儿童Gartland Ⅳ型多向不稳定肱骨髁上骨折的微创治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2016，24(6)：53-55.

[11]宁金波，姚明木，黄峥嵘，等.肘横纹切口手术治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折35例[J].临床小儿外科杂志，2015，14(4)：319-321.

[12]罗冬冬，卢健，谢江涛.急诊与有限择期闭合复位穿针固定治疗GartlandⅡ型及Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折的比较[J].中华实用儿科临床杂志，2016，31(5)：384-387.

[13]马晓春，付鹏，王涛.手法复位石膏外固定与经皮克氏针内固定治疗儿童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折对比观察[J].山东医药，2009，49(14)：39-40.

[14]Brauer CA，Lee BM，Bae DS，et al.A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylarfractures of the humerusJ].J Pediatr Orthop，2007，27(2)：181-186.

[15]冯超，郭源，张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析[J].中华小儿外科杂志，2008，29(5)：291-293.