自制简易封闭负压引流联合异种脱细胞真皮基质在老年Ⅳ期压力性溃疡治疗中的应用
2018-01-24吴杭庆张玉娟张建军
吴杭庆 张玉娟 曹 统 姜 涛 张建军
(徐州市中心医院烧伤整形科,江苏 徐州 221009)
随着社会人口老龄化的加速,老年性慢性创面患者显著增多,其中深度压力性溃疡(压疮)成为比较棘手的问题。压疮的治疗周期长、效果差,且越严重治疗费用越高,给患者及社会造成较大的负担〔1〕。压疮常见于脑梗死、脑出血、截瘫、下肢骨折等导致的长期卧床患者,这类患者年龄偏大,基础疾病较多,往往合并营养不良、内环境紊乱,甚至部分脏器功能不全,短期内难以纠正,无法达到手术标准,此外,绝大多数患者家属主观意愿难以接受手术治疗。常规换药技术对深度压疮治疗效果差,治疗周期太长,给患者、家属及医务人员带来较大压力。本文拟分析自制简易封闭负压引流联合异种脱细胞真皮基质(ADM)在Ⅳ期压疮治疗中的作用。
1 资料与方法
1.1一般资料 2015年8月至2016年12月徐州市中心医院收治24例老年Ⅳ期压疮患者,其中男16例,女8例,年龄67~92岁,平均78岁。压疮大小4 cm×5 cm~8 cm×10 cm,15例位于骶尾部,3例位于髋关节,2例位于背部,2例位于坐骨结节,1例位于大腿,1例位于小腿。根据2007年美国压疮咨询委员会(NPUAP)压疮分期,16例入院时即诊断为Ⅳ期压疮,8例不可分期创面经清创后证实为Ⅳ期压疮。因患者年龄较高、基础疾病多、全身情况差及家属意愿等原因,均不具备手术条件。
1.2治疗方法 入院后创面均予清创换药治疗,同时适当调整内环境,于5~10 d内清除大部分坏死组织,保留间生态组织层次,适当去除粗网眼凡士林纱布上的凡士林,包裹30层左右无菌纱布,大小以超过创缘0.5~1.0 cm为宜,取一次性防反流袋(常熟市神灵医用器材有限公司,苏食药监械(准)字2013第1660642号)上的引流管,剪出多个侧孔作为引流主管道,内置一次性使用静脉输液针(江苏苏云医疗器械有限公司,国食药监械(准)字2014第3661345号)的皮管作为冲洗管道,创面较大者可置双引流管。采用规格为45 cm×28 cm的“爱孚贴”手术薄膜(施乐辉医用产品国际贸易(上海)有限公司,国食药监械(进)字2011第2641088号),根据简易负压敷料大小裁剪或拼接后封闭创面,超过敷料边缘3~5 cm,粘贴完毕后将引流管的另一端连接墙壁中心负压吸引系统,采用负压-200~-300 mmHg。早期创面分泌物较多,3~5 d更换1次,间断予生理盐水冲洗管路,随分泌物减少及肉芽生长增多,更换频率可逐渐延长至7 d。大部分创面肉芽生长良好后覆盖打孔的ADM(威海华特生物科技有限公司,国食药监械(准)字2013第3641201号),外加简易负压持续负压吸引,7~9 d更换1次,引流物少可不用冲洗。注意观察有无漏气、积液、堵塞等情况,及时调节负压尽量维持压力稳定。
2 结 果
本研究中每例患者更换简易负压次数6~13次,治疗期间贴膜漏气20例次,其中骶尾部15例次,主要与翻身搓动及大便污染贴膜有关;引流管堵塞及积液8例次,主要与墙壁负压不稳,压力过低有关,及时更换简易负压或调整压力后继续负压吸引。24例患者治疗时间为35~80 d,其中12例治疗45~70 d后创面完全愈合出院;8例疗效显著,出院时创面缩小75%左右,肉芽新鲜,无明显渗液或仅有少量渗液,出院后继续换药治疗,随访15~20 d创面愈合;4例好转,创面缩小30%~50%,有少量至中等渗液或脓液,部分肉芽水肿。其中1例典型病例,患者男,70岁,脑梗后遗症长期卧床,骶尾部压疮2个月,由神经内科转入我科,此前已由我科会诊并予清创换药治疗,入科时皮肤软组织缺损约6.5 cm×7.5 cm,基底有较多坏死组织,深达骶骨骨膜,创周深筋膜下腔隙潜行1.5~2.0 cm,有大量脓性分泌物,分泌物细菌培养结果为大肠埃希杆菌,基底少许肉芽形成。入院后清创换药3 d后行自制简易负压治疗,3~5 d更换1次,负压治疗16 d后大部分基底肉芽生长良好,无脓性分泌物,周围腔隙基本消失,创面覆盖ADM后继续简易负压治疗,每7~9天d更换1次ADM及简易负压,负压治疗65 d后创面完全愈合。
3 讨 论
封闭负压疗法(VAC)是20世纪90年代发展起来的创面治疗新技术,具有有效控制渗液、减轻感染、改善局部血液循环、促进肉芽生长等优点,达到使创面快速愈合的效果〔2〕。近几年VAC技术已被推荐为治疗慢性难愈创面的有效治疗方案〔3〕。目前国内主要采用的几种成品VAC材料价格昂贵,而慢性难愈创面患者往往需多次更换负压材料,经济压力较大,因此难以被多数患者接受。自制简易封闭负压吸引取材方便,使用条件不受材料、医院规模的限制,患者经济负担小〔4~7〕。与临床所用的负压封闭引流(VSD)相比,自制简易负压在坏死组织和细菌清除、新鲜肉芽生长和创面愈合等疗效上没有明显差异〔4,8〕。
近年来,临床研究应用自制简易负压治疗慢性难愈创面,取得较好的疗效〔4~6,9,10〕。自制简易VAC装置在适应证选择、压力范围、压力作用方式与传统的VAC技术基本相同,因此在提供持续恒定均匀压力和妥善固定上也与传统的VAC技术相同〔11〕。本研究中简易负压的制作要求纱布有一定的厚度,以保证引流管周围有足够的负压空间,为防止纱布与创面粘连,凡士林纱布直接与创面接触〔4〕。本研究较赵鹏等〔4,7〕报道的负压值高,主要原因为墙壁负压稳定性相对较差,低负压吸引时一旦中心负压源压力降低,创面负压将会过低甚至降为零,达不到吸引效果,甚至导致漏气、积液等。此外,本研究中的压力值并未对创面造成压损,创面肉芽生长及愈合情况整体较理想,慢性难愈创面负压治疗中负压值的设定是否可以适当提高,高负压状态下ADM是否对创面提供了一定的保护作用,仍有待于进一步对比研究。
ADM是一种去表皮、脱细胞、无细菌生长、无毒性、无刺激性、无免疫排斥反应的组织工程学材料,具有较好的组织相容性,广泛应用于烧伤创面修复、口腔颌面外科、耳鼻喉外科、整形外科、普外科及手外科等领域。有报道指出,ADM作为创面覆盖物,能有效保护创面,促进创面血管化形成,在难愈性创面修复中疗效较好〔12〕。研究发现,ADM填充压疮缺损组织处后,可诱导组织增生与再生,刺激肉芽生长,对于重度压疮,尤其是机体整体条件差、不宜进行手术者,ADM具有良好的治疗效果〔13〕。Fahrenbach等〔14〕指出,ADM能够抵抗部分细菌的入侵,如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌等,对创面感染的控制有一定促进作用。本文在简易负压治疗慢性难愈创面的基础上,创新性联合使用ADM,对老年Ⅳ期压疮有较好疗效,提高了非手术治疗此类压疮的治愈好转率。综上,自制简易负压操作简便,取材方便,材料价廉,降低了医疗费用〔4~7,9,10〕,在Ⅳ期压疮治疗中能有效清除坏死组织和渗液,降低细菌感染率,减少换药次数,减轻换药给患者带来的痛苦〔5,6〕,联合ADM能有效诱导肉芽生长,加速创面上皮化,缩短创面愈合时间,对老年体弱患者来说达到了“微创治疗”理念要求。