一期后路病灶清除植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗老年胸腰椎结核效果

刘 键 王先安 陈 科 林明侠

(海南省人民医院脊柱外科,海南 海口 570311)

脊柱结核是最常见的肺外结核，随着近年来结核病的发病率升高和老龄化社会的到来，老年脊柱结核的发病率也呈上升趋势〔1〕，脊柱结核多发生于胸腰椎，所以在临床工作中，遇到老年胸腰椎结核的病例也在增加。因老年胸腰椎结核患者机体功能退化，各器官代偿能力及抵抗力下降，常合并有心脑血管、呼吸、内分泌等一种或多种内科疾患，其治疗方式的选择较为棘手。保守治疗因需长期卧床，生活质量差，还会引起长期卧床并发症，老年患者死亡率高〔2，3〕；而传统前路手术因手术创伤大，手术并发症多等原因，手术风险高〔4～6〕，老年患者同样无法耐受。近年来我科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根钉棒系统内固定术治疗老年胸腰椎结核取得了良好临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 2013年1月至2016年12月期间海南省人民医院脊柱外科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根钉棒系统内固定术治疗的老年胸腰椎结核患者25例，男17例，女8例，年龄60～79(平均68.3)岁。其中胸椎结核3例，腰椎结核14例，胸腰段结核8例。24例存在一种或多种内科并发症，其中高血压13例，冠心病2例，心律失常3例，2型糖尿病5例，脑梗死后遗症1例，帕金森病1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺疾病1例，慢性肾脏病1例，贫血14例，低蛋白血症8例。患者均有不同程度胸腰背部疼痛，15例患者有下肢放射痛，但所有患者午后低热、盗汗等结核中毒症状不明显。

1.2术前准备完善术前相关检查，对于有心脑血管、呼吸系统、内分泌系统等相关并发症的老年患者，请相应科室会诊并给予治疗方案及手术风险评估，监测控制血压、血糖，改善心肺功能；对于低蛋白血症及贫血患者，输白蛋白及输血纠正，使白蛋白>32 g/L，Hb>90 g/L。术前四联(异烟肼0.3 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.5 g)抗结核治疗至少2 w，至血沉<40 mm/h，体温<37.5℃，或血沉及体温呈明显下降趋势。指导患者行扩胸、吹气球、深呼吸等锻炼增加心肺功能。常规拍摄胸腰椎X线片、CT及MRI，了解病变节段、椎体破坏程度及神经受压情况，记录Frankel分级及VAS评分，测量Cobb角。术前Frankel分级：C级2例，D级13例，E级10例，Cobb角6°～28°(15.12°±6.88°)，视觉疼痛模拟评分(VAS)4～8分(5.88±1.01)分。

1.3手术方法 气管插管全麻，取俯卧位，以病椎为中心取后正中入路，上下显露1～2个正常椎体至关节突，病椎暴露至横突，胸椎需暴露部分肋骨，正常椎体的椎弓根植入椎弓根螺钉(病椎椎弓根及椎体中上部未破坏时也可植入椎弓根钉)，根据需要矫形的角度预弯连接棒后在骨质破坏较少的一侧上紧固定，咬除病椎病变较重侧的部分椎板、关节突关节及横突(胸椎根据需要可切除部分肋骨，结扎显露节段的神经根及肋间血管)，切除部分后纵韧带，吸净脓液，刮除破坏骨质、结核性肉芽组织、椎间盘及死骨，保留非硬化性亚健康骨，用生理盐水反复冲洗，将咬除的椎板、横突、肋骨骨质等制成骨颗粒，若颗粒骨不足时，从髂后上棘取髂骨骨质。将获取的髂骨颗粒骨及减压得到的颗粒骨一同植入椎体间隙，边植入边用器械打压实，植骨完成后用明胶海绵覆盖，以免颗粒骨脱入椎管，上预弯的连接棒并紧固，放置引流，逐层缝合。

1.4术后处理 预防感染治疗3 d；引流液少于50 ml/d时拔除；鼓励患者咳嗽、深呼吸、积极翻身拍背、雾化吸入，防止坠积性肺炎；神经功能良好的患者在复查X线片确认内固定及植骨位置良好后佩戴支具下床活动，术后继续抗结核治疗12～18个月，每月查肝肾功能、血沉。定期复查X线片，必要时复查CT，了解病灶愈合及植骨融合情况。记录患者Frankel分级及VAS，了解患者恢复情况。

1.5统计学方法 应用SPSS19.0软件进行配对t检验。

2 结 果

手术时间(210±55)min，出血量(810±350)ml。患者均获得随访，随访12～50个月，患者结核均获临床治愈。患者平均植骨融合时间为6.1个月。所有患者胸腰背部疼痛及下肢放射痛在术后明显减轻或消失，有神经损伤的大多数患者的神经功能在术后有改善，Frankel分级：术前C级2例术后均改善至D级，术前D级13例术后改善至E级10例、不改善3例，术前E级10例术后无加重。术后所有患者后凸畸形得到不同程度矫正。术前Cobb角为15.12°±6.88°，术后1 w Cobb角为4.04°±2.23°，与术前比较差异有统计学意义(t=11.10，P<0．05)，末次随访时Cobb角为5.16°±2.94°，与术前比较差异有统计学意义(t=11.06，P<0．05)。VAS从术前(5.88±1.01)分下降到术后1 w时〔(2.60±0.58)分，t=24.17，P<0.05〕，末次随访时(0.96±0.79)分，与术前比较差异有统计学意义(t=38.42，P<0.05)。术中并发症2例，1例胸椎结核患者术中出现胸膜破裂，术中缝合胸膜，术后未见明显症状，复查X线片及CT证实无血气胸。1例腰椎结核患者术中出现硬膜撕裂，术中缝合硬膜囊，术后观察未见明显脑脊液漏，无头晕头痛症状。所有患者未出现大血管、神经、胸腹腔脏器损伤情况。术后发生早期并发症4例，其中肺部感染3例，术后第4～7天发生，经选用敏感抗生素、雾化化痰、勤翻身拍背等对症治疗后治愈；心力衰竭1例，发生在术后第2天，经强心、利尿等对症治疗后治愈。术后晚期并发症7例，内固定松动1例，胸8、9椎体结核患者在术后5个月复查X线片时发现椎弓根钉松动，无不适，至术后1年半末次随访时，Cobb角增加4°，继续随访中。伤口窦道形成1例，在术后1个月时发生，经局部换药，输白蛋白纠正低蛋白血症等治疗后窦道闭合。转氨酶升高5例，在术后2～6个月复查时发现，经加强护肝、调整抗结核治疗方案后，逐渐好转。

3 讨 论

因老年人血管壁硬化、弹性减退，血流速度减慢，造成结核杆菌易在椎体内停留，引起老年人脊柱结核发生率较高。但老年人机体功能减退，免疫功能下降，使得老年胸腰椎结核患者结核中毒症状较轻微，早期仅仅表现为胸腰背部局部疼痛，当影像学表现不典型时，易出现漏诊误诊造成病情延误，所以老年胸腰椎结核患者诊断时通常病情已进展，出现局部疼痛剧烈，后凸畸形较重，行走困难或有神经损伤，往往需手术治疗，但老年患者各系统功能衰退，代偿能力下降，造成了很多老年患者及家属惧怕手术，选择继续卧床保守治疗，而长期卧床通常造成老年患者因并发症而死亡，所以对于有手术指征的老年胸腰椎结核患者应主张尽早手术治疗。

老年患者行手术治疗要重视围术期的管理，高血压患者理想血压控制在130～140/80～90 mmHg，但为保证重要器官的血供，长期高血压患者并不强求将血压降得过低，维持血压在一个平稳水平更重要；糖尿病患者应将空腹血糖控制在4～7 mmol/L，餐后血糖控制在6～10 mmol/L；肺部感染患者应给予抗感染，祛痰及雾化治疗；老年患者营养状态较差，合并结核病后营养状态进一步恶化，围术期要注意提高患者营养，通过输血纠正贫血，输白蛋白纠正低蛋白血症。卧床患者要勤翻身，拍背，主动被动活动双下肢。指导患者做深呼吸和有效咳嗽训练。围术期需遵循早期、联合、适量、规律、全程的“十字原则”，术前正规的抗结核治疗可以使结核中毒症状得到有效控制，减少因手术导致结核菌中毒症状加重及扩散的风险，确保手术安全；同时手术本身并不能完全彻底清除结核病灶，术后同样需继续抗结核治疗12～18个月，杀灭结核菌，治愈结核。

胸腰椎结核手术可分为前路手术、后路手术及前后联合入路手术。在椎体结核中，结核菌主要侵犯椎体的前、中柱，后方结构一般不受累，根据这一特点，前入路手术可以清楚显露病灶，直视下彻底清除病灶，解除神经压迫，直接重建前中柱稳定性〔7～9〕。但是，前路手术的解剖入路相对复杂，入路中有大血管、胸腹腔脏器等，由此产生的并发症多，老年患者不宜采用。有学者使用前路病灶清除植骨，后路内固定的手术方案〔10～13〕，认为前路可以直视下彻底清除病灶，解除神经压迫，在通过后路内固定提高矫正后突畸形的能力。同样，此种手术创伤大，术中需变换体位，手术时间长，出血多，手术并发症多，不适合老年患者。老年胸腰椎结核患者常常有一种或以上并发症，手术耐受力差，应选择手术时间短、创伤小的术式。本组采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根钉棒系统内固定治疗，取得良好的治疗效果。

后路对于脊柱外科医生来说是最熟悉的入路，解剖结构相对简单，并发症少；通过单切口一期完成病灶清除和内固定，手术创伤小，出血少，缩短卧床及住院时间，利于患者早期康复〔14～16〕，同时避免前路对于胸腹腔脏器的干扰，对于心肺功能欠佳的老年患者更为合适；同时，老年患者普遍存在骨质疏松，椎体对于内固定的把持能力下降，后路椎弓根钉棒系统可通过相对于前路更长节段的固定达到分散应力，提高内固定的稳定性，减少内固定松动的发生；而后路椎弓根矫正后凸畸形的能力也强于前路内固定系统〔17～19〕。

后路手术通常显露范围小，操作空间窄，在非直视下清除病灶。想要获得良好的手术效果，有些手术细节需要注意：①通过切除病变椎体破坏较重侧的半侧椎板、关节突关节及横突，越过硬膜囊，可以较清楚的显露前方病灶，用神经拉钩保护硬膜，清除病灶时动作要轻柔，清除完脓液、结核性肉芽组织、破坏的椎间盘后，再用带角度的刮匙搔刮脓肿壁，反复生理盐水冲洗；如果病变节段在胸椎，胸髓无法承受轻微触碰及牵拉，此时可切除相应节段一段肋骨，结扎相应的肋间神经及血管以扩大显露，避免损伤胸髓。②只需达到“相对彻底”清除病灶，不要追求“绝对彻底”病灶清除。术中将脓肿、死骨、硬化骨清除后，可保留非硬化的亚健康骨组织，因为很多研究表明，通过结核药物的渗透性，非硬化骨可转化成正常骨组织〔20〕。这样既降低了病灶清除的难度，减少了出血，节省手术时间，利于老年患者术后恢复；又避免出现过多的骨缺损造成脊柱稳定性下降，植骨量增多，骨愈合难度增大。

总之，老年胸腰椎结核患者因并发症多、耐受力差，治疗比较棘手，但通过积极有效围术期处理，采用一期后路病灶清除植骨椎弓根钉棒系统内固定治疗是安全的，并可以获得良好治疗效果，但本研究病例数较少、随访时间较短，远期疗效仍有待进一步观察。