肋间置管联合胸腔灌注治疗恶性胸腔积液临床要点

曲明江 王 宝 赵 晖 王 哲 王启文

(吉林省肿瘤医院胸外二科，吉林 长春 130062)

目前我国肺癌在所有恶性肿瘤中发病率及死亡率居于首位〔1〕，胸膜转移导致恶性胸腔积液是其常见并发症，出现恶性胸腔积液时患者已为TNM分期Ⅳ期(M1a)，生存期一般小于6个月〔2,3〕。目前对于恶性胸腔积液的发生机制尚未明确〔4〕，最新国际指南〔5〕的推荐意见是集中在以缓解呼吸困难症状为目的的胸腔穿刺术、胸腔置管术及胸膜固定术等。本文拟分析肋间置管术结合胸腔灌注治疗肺癌引发恶性胸腔积液的要点。

1 资料与方法

1.1临床资料 吉林省肿瘤医院胸外二科2008年4月至2013年4月收治的肺癌合并恶性胸腔积液患者56例(无其他远处转移，M1a期)，预计生存期>3个月，其中男47例，女9例，年龄60～72岁，平均65岁，病理分型为鳞状细胞癌15例，腺癌35例，小细胞癌6例。均为初治患者，有明显胸闷、气短甚至呼吸困难症状，CT证实为中至大量胸腔积液，患者在肋间置管引流术及联合胸腔注药治疗的过程中3次随机分组：行经肋间胸腔置管术时随机分为小管径组28例(男25例，女3例，平均64岁)、大管径组28例(男22例，女6例，平均66岁)；置管后引流胸腔积液时随机分为间断限量引流组28例(男22例，女6例，平均65岁)及持续控速缓慢引流组28例(男25例，女3例，平均65岁)；胸腔注药后随机分为转换体位组28例(男24例，女4例，平均65岁)与常规体位组28例(男23例，女5例，平均65岁)。各组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2治疗方法 行胸腔B超检查定位，常规消毒、局麻，小管径组胸腔留置ARROW单腔中心静脉导管(7Fr)，大管径组胸腔留置胸腔引流导管(28Fr)，胸腔内留置深度均8～12 cm，固定后以带控制阀的输液器管代替延长管接引流瓶，胸腔置管术完成。引流量间断限量引流组首日限量1 000 ml，之后每日限量1 500 ml；持续控速缓慢引流组以控速阀调节引流速度，速度控制在30～45滴/min(2～3 ml/min)，持续引流。监控患者有无不良反应，随时调整滴速。患者在B超检查证实胸腔积液引流净后均经引流管给予胸腔内注入20 ml生理盐水+高聚金葡素2 500 IU，注药后以肝素帽封管。转换体位组每10～15 min转换1次体位，共2 h；常规体位组不做体位要求。封闭引流管12 h后再次开放并接引流瓶，重复上述步骤3～5次，直至24 h引流量小于50 ml后拔除胸引管，治疗结束后1个月复查判定疗效。

1.3观察指标 胸腔置管操作时间、切口大小、患者术后的疼痛分级；引流净胸腔积液所用时间。

1.4疗效判定标准 以世界卫生组织(WHO)统一标准完全缓解(CR)：积液完全消失并持续4 w以上；部分缓解(PR)：积液减少超过50%并持续4 w以上；稳定(S):积液减少不足50%或增加不超过25%；无效(PD):积液无减少或增加。CR+PR为总有效率。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

注药后转换体位组(92.86%，CR 15例，PR 11例，S 1例，PD 1例)与常规体位组(89.20%，CR 13例，PR 12例，S 2例，PD 1例)疗效差异无统计学意义(P>0.05)，小管径组(96.43%，CR 19例，PR 8例，S 1例，PD 0例)与大管径组(85.71%，CR 9例，PR 15例，S 2例，PD 2例)疗效差异无统计学意义(P>0.05)。出现发热反应患者(95.56%，CR 26例，PR 15例，S 2例，PD 0例)与无发热反应患者(76.92%，CR 2例，PR 8例，S1例，PD 2例)差异无统计学意义(P>0.05)。小管径组与大管径组置管操作时间〔(3.8±1.3)、(7.7±2.6)min〕、切口大小〔0.231 cm、(1.8±0.3)cm〕、术后疼痛分级(0～1级、2～5级)差异有统计学意义(P<0.05)，小管径组2例管腔阻塞，大管径组1例，差异无无统计学意义(P>0.05)。持续控速缓慢引流组排净胸腔积液时间〔(1.28±0.45)d〕显著低于间断限量引流组〔(3.24±1.45)d，P<0.05〕。

3 讨 论

既往胸腔积液的基本治疗方法是胸腔穿刺术，但恶性胸腔积液多在穿刺后短期内复发，而多次胸穿又易造成胸腔内多腔隙性包裹增大再次胸穿排液难度，并且刺穿次数越多，出现气胸、感染等并发症的概率越大。Heffner〔3〕报道治疗性胸膜腔穿刺术仅适用于胸水生长缓慢、经全身治疗原发肿瘤能够减少胸水生长、预计生存期短或不能耐受胸膜固定术的患者。因此现阶段胸穿多做为诊断性手段，已很少单独用于治疗恶性胸腔积液。近年来胸腔镜下胸膜固定术治疗恶性胸腔积液的研究屡见报道〔6，7〕，与经肋间胸腔置管术相较而言，其在处理胸膜腔广泛粘连、多腔隙包裹性积液及清除肺表面纤维素膜方面有明显优势〔8〕,而对于胸腔无粘连的恶性胸腔积液患者疗效并无显著差异，且其费用高、创伤大、对患者耐受性要求较高，因此对于初治患者仍以胸腔置管术联合胸腔灌注治疗作为首选。临床中，胸腔置管术联合胸腔灌注治疗恶性胸腔积液时常会遇到以下问题，选择及处置不当即会造成不利影响，增加患者痛苦，延长治疗时间，甚至直接导致治疗无效，现就其相关要点进行分析：(1)导管选择：胸腔穿刺置管术可选择管径大于14Fr的粗管径引流管，也可以选择管径12-7Fr的单腔中心静脉导管，小管径引流管在引流效率、管腔是否容易被纤维蛋白沉积物堵塞及胸腔注药操作、治疗效果等方面与大管径引流管无明显差异，而置管操作时间、术中损伤、术后疼痛及患者术后留置导管的不适感则远低于大管径引流管，与其他相关研究结果一致〔5，9〕。并且应用有抗感染作用的中心静脉导管作为引流管，还可降低胸腔感染概率。(2)引流速度及引流量：许多研究报道〔10～12〕胸腔置管术后为防止复张性肺水肿，选择控制每日引流量间断引流，首日小于1 000 ml，此后引流量不高于1 500 ml/d。如果为大量胸腔积液患者则会导致完全引流净胸腔积液时间过长，甚至胸腔积液产生较快患者会导致长期不能排净胸腔积液，延误胸腔注药治疗时机。本研究引流方法即使大量胸腔积液患者1～2 d内也可将胸腔积液导净。而选择低速匀速持续引流胸腔积液无1例出现复张性肺水肿。预防复张性肺水肿的关键在于控制速度，控制速度相较于控制单次引流量而言更为重要〔13〕。胸腔穿刺术排液因为操作时间不能过长，多在半小时内完成，所以要求单次排液量小于1 000 ml/d。而胸腔置管术可以匀速缓慢引流胸腔积液，使萎陷肺缓慢复张避免出现急性间质性肺水肿。引流期间患者如出现胸痛、喘促等症状可暂停1～2 h后再继续引流。老年及心肺功能差的患者可适当降低引流速度。(3)胸腔注药后是否需要转换体位：当肺癌患者出现胸膜转移，恶性胸腔积液量达到相关检查可见后，无论是超声还是放射线检查，非包裹性胸腔积液总是位于体位的最低点，随体位变化而改变在胸腔内的位置。本文结果说明患者胸腔注药后转换体位与否并不影响疗效，并不影响药物在胸腔内的分布。灌注药物不需转换体位既能在胸腔内均匀分布的机制应该在于积液排净后肺脏复张，脏、壁层胸膜恢复接触，胸膜腔回归正常生理状态。正常状态下胸膜腔内既有少量液体，约0.3 ml/kg〔14〕,其主要作用是加强胸壁与肺脏之间的机械连接，使其在剪切力作用下相互滑动，并确保垂直作用力在这两层胸膜间相互传导〔15〕，而这些液体在其剪切力及胸腔负压的作用下克服重力，达到在胸腔内的均匀分布。所以控制好药液总量即不需要胸腔注药后转换体位。(4)发热与疗效关系：疗效好者往往发热反应强烈，而治疗失败的多为不出现发热反应的患者。其机制尚不明确，考虑胸腔内注入的生物调节制剂对胸膜产生强烈的刺激作用，激活巨噬细胞使胸膜产生炎症反应是产生发热的原因，所以发热反应间接反映出胸膜产生炎症反应的程度，可以作为治疗效果的预判因素。对不发热的患者可提前给予更换药物或选择胸腔镜手术等其他治疗手段。