星状神经节阻滞及其应用

张 京 李福龙 赵自刚

(河北北方学院微循环研究所，河北 张家口 075000)

1883年Liverpool和Alexander在结扎椎动脉治疗癌症时，误伤了交感神经，却得到了明显的治疗效果。此后，一直采用外科手术切断颈部交感神经的方法达到治疗目的。现在，证实当年损伤的部位为星状神经节(SG)。1920年，日本开始推广经皮的SG阻滞(SGB)疗法，并且很快成为一种用途广泛的治疗方法。目前，SGB已成为临床治疗疼痛最多的一种手段，广泛应用于头痛、面颈部神经痛、带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛、复杂性区域疼痛综合征(CRPS)等疼痛性疾病及一系列的非疼痛性疾病，疗效虽十分显著，但其确切机制尚不十分明确，本文主要对SGB的作用及应用进行综述。

1 SG

颈部交感神经节位于颈部血管鞘后方，颈椎横突前方每侧有3个交感神经节，分别称为颈上、颈中、颈下神经节。SG又称为颈胸交感神经节，是机体最大的神经节，由位于C6、7颈下神经节和T1神经节融合而成〔1，2〕，有时还包括了T2神经节和颈中神经节，这种融合出现的概率为75%～80%；位于C7横突基底部和第1肋骨颈间的前方，隔椎前筋膜向前与颈动脉鞘及椎动脉鞘相邻，内侧邻颈长肌外侧缘，下邻肺尖。SG形态不规则，可分为以下3种类型：星形、长梭形、哑铃形〔1〕。鉴于人与动物的物种差异，SG的解剖位置、组成、脊髓节段都不尽相同。李和平等〔1〕称实验常用的大白鼠SG多数与颈中神经节融合，肉眼观察呈条索状，位于第1肋骨头，其节前细胞来自第C7～T8，其中T1～5较多。有报道称，大鼠的SG是由颈下神经节和前3位的胸交感神经节(C6～T3)融合而成，位于前两位胸椎水平。因此，SG解剖位置的定位，也使得在实验大鼠模型上成功刺激SG成为可能〔2〕。

2 SGB及实施方式

2.1SGB的概念及成功标志 SGB是将局麻药注入颈部SG及其附近疏松结缔组织，从而达到阻滞颈交感干、节前和节后神经纤维及其所支配区域(头面、颈项、上肢及胸内的多个器官组织)的效果，是一种微创疗法〔3〕。SGB分为单侧和双侧。SGB成功的标志为出现Horner综合征，表现为：阻滞侧眼球内陷、瞳孔缩小、上睑下垂，头面部及四肢皮温上升，汗腺分泌减少及面颈部无汗等体征；目前，上睑下垂是临床上公认的SGB成功的一个标志〔2〕。

2.2SGB的实施方式

2.2.1前侧入路穿刺法 前侧入路穿刺的阻滞方式是临床上行SGB时最常用的方法，又称为气管旁法。实施时，患者取仰卧位，双肩下方垫薄枕，充分暴露颈部，目视前方；将胸锁乳突肌及颈外动脉鞘的内容物拉向外侧，暴露穿刺部位间隙；垂直进针，针尖触及C6横突根部后，退1～2 mm；回抽无血或无脑脊液回流时即可注药。

2.2.2高位侧入路穿刺法 高位侧入路的穿刺点在颈外静脉和胸锁乳突肌后缘的交界处，与环状软骨和C6横突的水平相当；应用于一些特殊病例。穿刺时垂直进针，当针头触及C6横突时，退针少许，将针头向头端45°倾斜，再向前进针约1 cm，回吸无血或脑脊液时即可以注药。

2.2.3超声引导下穿刺法 由于SG周围存在许多重要组织、器官、血管、神经，为了更好地提高准确度，1995年Kapral等〔4〕首先报道了超声引导下的SGB，自此开启了经超声引导行SGB的全新时代。Yoo等〔5〕发现，超声引导下经皮SGB比单纯经皮SGB达到相同效果所需的麻醉药剂量更少，效果更好，不良并发症也更少见。一般来说，超声引导下行SGB时，患者一般取仰卧头部过度仰伸位，以环状软骨为标志定位C6椎体水平〔6〕。但当患者头部过度仰伸时，环状软骨与C6椎体的位置关系则发生了明显的变化。因此，通过评估环状软骨及C6椎体的位置关系在正常仰卧位和仰卧头部过伸位间的变化及在不同性别间的变化，能够更为精确地找到C6横突〔5〕，进而大大提高成功率，减少患者的痛苦。

2.2.4后入路穿刺法 C7棘突软骨是后入路SGB的一个重要的标志物。它位于两侧肩胛骨之间，高出其周围组织约0.5 cm。触及此结构，然后用带有斜面25号针头的1 ml注射器在近后正中矢状面处刺入，并在C7椎体旁由后向前进针。当针尖不在于椎体接触时，将针后退0.5 mm然后固定，在此处注射0.2 ml 0.25%盐酸布比卡因(每个单侧阻滞)。在此过程中大鼠处于浅麻醉状态。阻滞完成几分钟后大鼠由全麻状态恢复，随后即可观察到眼睑下垂的现象。

2.2.5颈交感干神经离断术(TCST) TCST主要用于急性动物实验，以达到模拟人体行SGB的目的，借此研究SGB的效果、机制等。在大鼠行TCST时，可做颈部正中切口，充分暴露颈总动脉分叉处，在其后内侧即可找到颈交感干，以眼科剪刀离断即可〔7〕。

3 SGB的作用

3.1对自主神经的作用 自主神经由脊髓发出，包括交感神经和副交感神经两部分，主要支配内脏器官、血管、腺体、平滑肌的活动。交感神经主要发挥机体剧烈活动、寒冷刺激、外伤、手术、感染等应激状态时的血管收缩、腺体分泌减少、肌肉紧张、内脏器官活动减少等正性作用，主要由交感-肾上腺髓质系统的兴奋作用产生交感神经反射引起；副交感神经则主要作用于安静状态下的胃肠活动增加、心血管活动减弱等负性作用。应激因素经大脑皮层、边缘系统将刺激下传至下丘脑，激活自主神经系统，特别是交感神经紧张使得末梢小动静脉收缩，机体出现一系列不适的症状，如胃肠功能紊乱、头部紧缩感、面部四肢憋胀麻木、周身发紧僵硬等不适感；SGB可抑制中枢和外周交感神经活动，将处于病理性亢进状态的交感活动调节至正常水平并维持其稳态〔8〕。

3.2对血管舒缩功能的作用 血管的舒张收缩是受神经和体液双方面的调节。单纯从SGB来说：可以阻断交感神经活性亢进，降低血中儿茶酚胺类物质浓度，使松弛阻力血管平滑肌，达到扩张血管、降低外周血管阻力的作用；亦可调节自主神经与内分泌系统的功能及平衡状态，稳定机体内环境，降低兴奋水平。研究发现〔9〕，以利多卡因注射液作为SGB药物，可显著增加颈动脉血流量和舌黏膜血流量，但对心率、心肌收缩力、静脉回心血量无明显作用。由于颈动脉血流量的增加是由心输出量(CO)增加引起的，而CO增加又是由后负荷减小、心率增加、心肌收缩力增加及前负荷增大引起的。故利多卡因注射液SGB的作用主要是通过扩张血管达到增加血流量实现的。此外，SGB也可能对血管舒张调节因子及其他更为复杂的机制发挥作用，维持机体内环境稳态平衡。

3.3对内分泌系统的作用 内分泌疾病是指内分泌腺或内分泌组织本身的分泌功能和(或)结构异常时发生的症候群。下丘脑由具有内分泌功能的神经细胞构成，具有合成、释放激素的功能，细胞分泌激素后经由垂体门静脉系统到达腺垂体，进而调节腺垂体、内分泌系统各种激素的合成分泌，可见下丘脑是联系内分泌系统与神经系统的关键枢纽。SGB可增加下丘脑的灌注量，进而维持下丘脑-垂体激素的平衡。

4 SGB的应用

4.1疼痛性疾病 疼痛的机制目前尚不十分明确，但应用SGB治疗各种疼痛确是行之有效的。研究表明，应用SGB治疗偏头痛〔10〕、丛集性头痛〔11〕的作用可能为抑制交感神经过度活跃或减弱血管炎性反应〔12〕。施行SGB能够有效地减弱、治疗带状疱疹的局部疼痛和带状疱疹后遗神经痛的症状〔13〕，SGB缓解疼痛的机制可能与改善头颈部的血液供应、抑制交感神经的过度兴奋、减少一氧化氮(NO)和前列腺素等缩血管物质的合成与释放有关〔14〕。

4.2外科大手术 在心、肺外科等大手术的实施过程中，由于开胸创伤和姿势的限制，经常发生胸廓内压突然增高、血流动力学不稳等严重并发症。左侧SGB(LSGB)能够稳定围术期的血流动力学稳定，且在单肺通气时不影响肺内血管分流和动脉氧合指数〔15〕。

4.3阵热潮红 阵热潮红主要见于更年期妇女和乳腺癌术后行激素替代治疗的患者，且可能提高心血管疾病的发病率〔16，17〕。在60～70岁仍会出现阵热潮红的人群中，患高血压、动脉粥样硬化等心血管疾病的概率较没有阵热潮红的人高。SGB应用于治疗阵热潮红已有报道，且效果较为显著；其可能机制是行SGB后减少大脑去甲肾上腺素(NE)的合成与释放，进而减少脑神经生长因子的含量；此外，SGB还具有抑制汗腺分泌、调节体温的作用，从而减缓症状〔16〕。

4.4糖尿病(DM) DM的发生除了与原发胰岛素功能障碍、代谢综合征有关外，也与精神压力、饮食因素等因素通过神经-内分泌系统的作用减少胰岛素分泌和(或)增加胰高血糖素等升糖激素的分泌有关〔18，19〕。动物实验发现，DM大鼠实施SGB之后交感神经兴奋传递受阻，使糖原分解减少且胰岛素分泌量增加，使血糖降低〔20〕。DM患者的中枢和外周神经损伤及后续的一系列并发症皆是由糖代谢障碍引发的氧化应激损伤造成的，其中很重要的一个原因是过量NO堆积〔21〕；SGB降低交感神经兴奋，减少NO等氧化应激因子的产生，这在一定程度上能够改善DM病人的氧化应激状态，减少并发症的发生〔22〕。

4.5原发性高血压 原发性高血压患者发生左心室肥厚概率为20%～60%，有此并发症的患者突发心血管事件和猝死的概率高出7～8倍；患者普遍存在心脏交感神经节对NE摄取改变的情况，可能与患者SG中NE能神经元分泌NE的量有关。陈永权等〔23，24〕研究显示，右侧SGB(RSGB)较LSGB更明显地降低了左心室质量指数，改善心肌组织结构，降低Ⅰ型胶原和增加Ⅲ型胶原表达，降低心肌细胞的凋亡指数，提高抗凋亡蛋白Bcl-2 表达、抑制促凋亡蛋白Bax表达、提高Bcl-2/Bax比值，更有利于改善心肌肥厚。其原因可能是：RSGB可以阻断交感神经的活化，降低心肌收缩力，减少心肌耗氧量；阻断了NE及减少相关神经肽物质的释放，从而减轻心肌细胞的应激性损伤；扩张SG所支配区域的血管，增加其血流量，提高氧供；改善血黏度、血细胞比容等异常的血液流变学指标以加速血液循环，增加内皮型NO合酶、减少内皮素-1表达〔23，25〕。

综上，SGB主要通过阻断交感神经节前节后神经纤维的冲动传导，实现平衡自主神经功能状态，舒张过度收缩的末梢血管、增加组织血供，平衡激素的分泌，调节免疫功能的作用；目前已广泛用于临床疼痛的治疗及DM等慢性病的治疗。在多种急危重症的发生过程中，都存在着交感神经兴奋、血管功能异常、微循环障碍、免疫功能障碍、血管通透性增高及过度炎症反应等，严重影响着患者的预后。鉴于SGB的多种作用与功能，是否对危重患者发挥积极有效的作用，值得关注。

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