一例膀胱全切回肠代新膀胱术后行剖宫产患者的围术期护理

王莹莹 唐竞学

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

回肠新膀胱术是目前治疗膀胱癌的主要手段之一，是指将膀胱全切，取一段回肠替代膀胱，输尿管吻合在该段回肠上，新膀胱最低位与尿道进行吻合，保留尿道排出尿液，具有尿失禁发生率低，顺应性好，容量大，功能上接近正常膀胱，保留生理的排尿方式等特点[1]。术后预防或处理不当，膀胱内液体增多或压力增大，容易影响吻合口愈合继而发生瘘，严重危及生命[2]。2016年8月我院收治1例回肠代新膀胱术后4年怀孕，拟行剖宫产终止妊娠者，产妇病情极为特殊，因膨大子宫影响新膀胱，手术复杂，难度大，通过多学科会诊和相关医护人员精心治疗和护理，手术顺利，现将围术期护理体会报道如下。

1 病例简介

患者女，33岁，孕1产0，2011年因膀胱癌于我院行保留内生殖器的根治性膀胱切除术+膀胱再造术+双侧盆腔淋巴结清扫术，以回肠代新膀胱；由于发病时患者仅28岁，有强烈生育需求，因此术中保留了内生殖器官且未干预阴道等解剖结构，术后患者能够自主排尿无复发转移征象预后良好。患者孕5月时因左侧肾区疼痛发现双侧肾积水合并感染，于我院泌尿外科行双肾穿刺造瘘手术并应用抗生素预防感染。现主因32+5周于8月19日门诊收入我院，入院查体：生命体征未见异常，妊娠腹，双下肢水肿（-）；胎位 LOA，先露头，衔接定，胎心 170 次/分；妊娠合并糖尿病（GDM），妊娠合并贫血，膀胱癌术后，双肾造瘘术后，窦性心动过速，胎儿宫内窘迫；孕期饮食控制血糖，空腹血糖最高5.5 mmol/L，餐后血糖最高7.1 mmol/L；口服铁剂纠正贫血至104 g/L。入院后胎心监护，产科超声检查：BPD 8.5 cm，HC 28.94 cm，AC 28.94 cm， 羊水 6.69 cm，EFBW：2 199±466 g，予盐酸利托君保胎、地塞米松促胎肺成熟治疗，胎心良好。经疑难病例讨论，孕妇子宫下段形成欠佳，新膀胱、肠系膜和子宫粘连，兼顾增大子宫向前推压新膀胱及肠系膜，易造成新膀胱及肠系膜缺血坏死，经过多学科会诊意见，建议孕34周左右，新生儿存活率较高时行剖宫产终止妊娠。8月26日，产妇孕33+6周，完成各项检查和术前准备，于腰硬联合麻醉（CSEA）下行剖宫产术+粘连松动术，以LOA助娩一男活婴2 040 g，Apgar 8分（肌张力、反射各减1分），术后孕妇肌壁注射缩宫素30 u，欣母沛1 mL注射加强宫缩预防出血，手术顺利，术中出血约300 mL。术毕安返病房，BP 110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），P 84 次/分，宫底 u-0f，尿量 200 mL，头孢地嗪 2.0g静脉点滴预防感染。术后给予精心护理，恢复良好，术后5日出院。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者身体状况评估 患者既往行回肠代新膀胱术，术后规律复查，无复发；双肾穿刺造瘘手术后，双肾造瘘管定期换药，恢复良好；2个月前查血红蛋白96 g/L，血清铁及铁饱和度均降低，血白蛋白33.1 g/L，口服多糖铁纠正贫血；入院查体，T 36.8℃，R 20次/分，P 104 次/分，BP 102/74 mmHg，发育正常，营养中等；术前责任护士评估患者生命体征，一般情况、精神状态，T 36.3 ℃，BP 123/73 mmHg，心肺（-），妊娠腹型，无子宫激惹，FHR 146 bpm；观察双侧尿管保持通畅，尿色清，双下肢无水肿；予以盐酸利托君口服保胎治疗，密切监测胎心及宫缩情况，做好术前准备工作。考虑随孕妇孕周增加子宫增大对再造膀胱造成影响，可能出现压迫肠系膜导致再造膀胱缺血坏死，加之孕期出现的泌尿系梗阻、感染，若阴道分娩胎头压迫可加重再造膀胱缺血坏死性风险，经多学科会诊意见，决定于孕34周左右行剖宫产终止妊娠。

2.1.2 心理护理 患者病情特殊，患者及家属担心剖宫产会对孕妇及胎儿造成不良影响，危及母儿生命。责任护士积极与患者沟通，了解患者对剖宫产手术过程知晓程度，鼓励患者说出对手术的顾虑；耐心倾听，与患者建立相互信任的护患关系。告知患者及家属，此次手术虽然困难复杂，但手术过程有产科、外科、泌尿外科等多学科专家会诊同台施行，且新生儿科医师已经做好早产儿接产准备，减少患者对剖宫产手术和新生儿的担忧，同时请家属理解支持患者，减少患者焦虑紧张情绪；教会患者深呼吸和冥想放松法，帮助患者调整身心状态，倾听音乐放松心情，引导患者正性想象。剖宫产前1天，向患者及家属讲述剖宫产的目的、时机、大致过程、注意事项及潜在风险，告知患者术前、术中、术后如何配合，放松心态，积极配合手术。

2.1.3 术前准备 嘱孕妇做好自身清洁准备，禁食水8 h；完善术前常规检查：血常规、出血时间、凝血时间、血小板计数、糖化血红蛋白等化验检查，并留尿送常规化验；检查血型，准确配血400 mL，以备术中输血用，欣母沛术中带药预防产后出血；常规备皮，监测胎心胎动和血糖情况；建立静脉通路，及时补充体液电解质。术前完善MRI等检查评估盆腔情况，手术需产科、外科、泌尿外科等多学科会诊同台施行，且安排好新生儿科医师做好早产儿接产准备。

2.2 术中配合 患者腰硬联合麻醉后取平卧位，常规消毒术野，铺巾展单。准备好各种手术器械、药品，并与患者沟通交流缓解紧张情绪，术中严密监测患者生命体征和情绪变化。手术时于下腹正中取原纵行10 cm切口，切除瘢痕组织，绕脐部左旁开向上延长切口3 cm，逐层切开皮肤，钝性分离腹直肌打开腹膜。妊娠子宫左旋，盆腔右下方子宫右前侧有肠系膜及肠管占位，子宫下段处可见新膀胱（位置高于正常膀胱），自新膀胱上方3 cm处反折腹膜，暴露子宫下段，取子宫下段横切口长约8 cm，切口下前壁为胎盘组织，穿透胎盘，人工破膜。器械护士熟悉手术步骤，与手术医师密切配合，尽量缩短手术时间，避免手术布单被羊水或血液污染，保持无菌布类干燥。做好术中患者的保温护理，巡回护士监测患者四肢末梢血液循环情况，控制手术室温度为24～26℃，湿度40%～60%，注意非手术野的保暖工作。新生儿因早产转送新生儿科，胎盘送病理。协助医师冲洗盆腔，查无出血，新膀胱处无渗血，擦干血迹，协助医生包好切口，清点器械纱布无误，送回病房。整个手术过程，护士均以正性暗示语言安抚患者，时刻注意产妇生命体征和情绪变化，以患者为中心，给予患者生理、心理支持以顺利完成手术。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察病情 术后6 h去枕平卧位，密切观察患者病情变化，观察患者疼痛情况、引流管是否通畅、伤口有无渗血、尿量变化和排气情况，记录患者体温、血压、脉搏、呼吸、血氧以及血糖的变化情况。术后半小时观察患者病情平稳，无不适主诉，伤口无红肿渗出，宫底脐平，阴道出血少于400 mL，双肾造瘘管及尿管引流通畅，尿色清，尿量100 mL。术后1日患者未排气，腹部稍胀，经外科医生会诊予以停止留置导尿管，术后不足24 h，胃肠功能未恢复，遵医嘱继续给予头孢地嗪静脉点滴预防感染，并嘱患者适当活动。术后第2日，患者排气排便，下肢活动自如，伤口无渗血，双肾造瘘管引流通畅。术后5日患者无发热，已排气排便，腹部伤口无渗血，造瘘管引流通畅，复查B超未见明显异常，予以出院。

2.3.2 造瘘口和造瘘管的护理 孕妇为回肠代膀胱术后，既往手术史影响盆腔解剖，脏器异位、粘连严重均可能导致肠系膜血管、肠管、输尿管、新膀胱等副损伤，发生组织坏死、瘘/窦道形成甚至需要肠造瘘等[3]。术后密切观察造瘘口情况，观察双侧置管处皮肤有无红肿、渗出、出血或化脓等感染情况，常规碘伏棉球消毒伤口周围，并保持瘘口处敷料清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，及时更换，以免刺激瘘口周围皮肤，如出现异常情况及时通知医生进行处理。密切观察造瘘管引流是否通畅，保持造瘘管固定，防止脱落，此外观察引流液颜色、性状、量，做好尿量变化的记录。

2.3.3 切口的护理 术后24 h内观察孕妇伤口有无渗液、渗血，敷料如有湿透应及时更换，保持伤口清洁干燥。患者回肠代新膀胱，双肾穿刺造瘘术后，子宫切口变异可能导致发生子宫破裂等风险，责任护士密切观察体温的变化，遵医嘱继续给予头孢地嗪静脉抗炎，适当补液治疗[4，5]。

2.3.4 预防感染 分娩不是无菌过程，产后可能出现盆腔、伤口、泌尿系和生殖道感染，且患者经过回肠代膀胱术、双肾穿刺造瘘术多次手术，免疫力低下，可能导致肾脏原有感染加重，导致严重泌尿系统感染或发生产褥感染，甚至发生败血症等危及生命[6]。故术后遵医嘱使用抗生素进行抗感染治疗，同时做好患者卫生护理，严格遵守无菌操作，加强各种导管的无菌管理，定时更换切口辅料，避免局部感染。保持造瘘管引流通畅，避免出现脱管、堵管或管道折叠扭曲等不良事件的发生。同时鼓励患者咳痰，保持气道通畅，防止肺部感染的发生。

2.3.5 胃肠功能恢复护理 早期功能锻炼，术后24 h下床活动，促进肠蠕动和排气，利于恶露排出。术后第3天，患者已排气，但仍有腹胀，考虑患者回肠新膀胱术后，盆腔有粘连，予粘连松解汤口服，术后6 h开始适量进食，第1次清流质饮食300 mL，第2次开始尝试进稠流质饮食，并逐渐过渡到半流质饮食，通过早期进食，可以刺激黏膜及平滑肌感受器，增加胃肠蠕动，促进胃肠功能的恢复[7，8]。鼓励患者进行温水足浴，术后6 h生命体征恢复正常开始足浴，水温39~42℃，时间≥10 min，促进术后肛门排气。

2.3.6 心理护理 患者体型瘦小，合并贫血、相对高龄且精神紧张，既往膀胱癌术后，加之新生儿早产，患者精神负担重，表现为焦虑、抑郁、恐惧等心理。给予产妇适当鼓励和支持，告知产妇及家属手术成功，新生儿健康，使产妇安心调养，促进产后康复和泌乳。责任护士主动积极与产妇及家属进行沟通，鼓励其关心和照顾好产妇，以积极情绪感染产妇，减少心理负担，改善心理状况。尽量满足产妇生理和心理要求，予以心理疏导和安慰，并告知术后的注意事项，以及可能的并发症，缓解其无措感、慌乱感和紧张感，进而改善身心健康状态[9]。

2.3.7 并发症预防 患者病情特殊，剖宫产后可能发生发热、感染、腹痛腹胀、肠粘连或肠梗阻、出血、代谢紊乱等并发症。术后监测生命体征，采取侧卧位，床头抬高20~30°减轻翻身对切口的牵拉痛；鼓励患者咳嗽，指导患者慢慢吸气，上身前倾，收缩腹肌，一次吸气咳嗽3次，停止咳嗽将余气呼尽，使积于体内痰液排出，防止肺部感染发生；术后3~4日会排出恶露，注意勤换内裤及卫生巾，每日进行会阴冲洗，保持会阴处清洁卫生，并给予氨曲南2.0 g静脉点滴，奥硝唑0.5 g预防厌氧菌感染。告知产妇不要张口呼吸，在不妨碍造瘘口的情况下进行轻微翻身，注意饮食，少食多餐，逐步加量，促进肠蠕动，并给予奥美拉唑40 mg预防应激性溃疡；妊娠期糖尿病围术期血糖波动可导致糖尿病酮症酸中毒、低血糖等代谢紊乱发生，密切监测血糖变化情况，及时给予药物治疗。通过以上各项措施，孕妇术后功能恢复良好，未出现并发症。

2.3.8 出院指导 指导产妇休息，加强营养，禁止性生活、盆浴2个月，注意腹部伤口情况，必要时来院就诊。产后42天复查，告知患者复查时间、目的和意义；暂时母婴分离嘱其按时挤奶，新生儿按期复查和接种，具体事宜遵循新生儿科治疗；患者膀胱癌术后，盆腔肠管肠系膜位置有异常，术后有发生肠粘连、肠梗阻等情况，嘱其注意饮食，少量多餐，逐步加量，如有腹胀、腹痛、排气排便不畅及时就诊；注意双肾造瘘引流管护理，有感染、发热、败血症、引流不畅、肾积水、肾功能等异常可能，避免引流管打折受压，1周后泌尿外科就诊；注意监测血糖，必要时内分泌科治疗；患者术后保留生殖器，需妇科定期查体；注意阴道出血及体温情况，出现大出血，发热，感染等变化随诊治疗。

3 小结

患者体型较小，回肠代新膀胱术后行双肾造瘘术，术后病情恢复良好，未进行放化疗治疗，但病情复杂，为降低剖宫产风险，术前经过多学科专家会诊进行充分的讨论和术前准备，确定33周左右行剖宫产术。术前评估患者身体状况，做好全程化的心理护理，术中密切配合医生手术，要求护士熟悉手术流程，对可能出现问题做出预判断，并做好术中保温工作；术后严密观察患者病情及造瘘口和造瘘管情况，预防并发症的发生，并对患者进行出院指导，异常情况及时复诊复查。

〔1〕丁萍,宋真.11例腹腔镜下膀胱全切原位回肠代膀胱术的围手术期护理[J].中华护理杂志,2010,45(4):302-303.

〔2〕王丹,罗莉,王晓英,等.快速康复外科护理措施在膀胱全切原位回肠代膀胱术的应用体会[J].重庆医学,2011,40(33):3368-3369.

〔3〕董巧梅.膀胱全切原位回肠代膀胱术后各种导管的护理 [J].吉林医学,2012,33(6):1323-1323.

〔4〕张晓燕.膀胱癌根治加原位回肠新膀胱术的护理体会 [J].天津护理,2014,22(1):34-35.

〔5〕陈南.腹腔镜下膀胱癌根治及原位回肠新膀胱术的护理 [J].天津护理,2014,22(3):210-211.

〔6〕郑显平,孙守田,景雪冰,等.膀胱全切除回肠代膀胱术的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16(28):3420-3421.

〔7〕彭爱芝,宋秉兰.剖宫产术后早饮食对排气的影响 [J].天津护理,2007,15(5):265-266.

〔8〕何冬丽.影响剖宫产病人术后早期活动的原因分析及护理对策[J].天津护理,2009,17(6):364-366.

〔9〕马秀春,丁伯媛.临床护理路径在剖宫产患者中的应用效果观察[J].天津护理,2012,20(3):134-135.