节段性自体血管移植在动静脉造瘘术中的临床效果观察

辛明霞

（大连大学附属新华医院，辽宁 大连 116000）

在进行血液透析的过程中，首先要确保血液循环通路的及时建立[1]，这样一来，才能最大程度确保血液透析的有效实施。如果患者的前臂静脉或者动静脉距离相离过远，不能够行异体血管移植或者人造血管移植时，就需要合理应用节段性自体血管移植方法[2]，进行处理，现将主要流程和结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2015年3月至2016年3月我院共收治肾功能衰竭患者30例，均行大隐静脉移植术治疗，其中有18例男性，12例女性，20例为慢性肾小球肾炎患者，10例为糖尿病肾病患者，均属于肾功能衰竭，且所有患者均行血液透析。

1.2 研究流程

1.2.1 制备自体血管：首先采用局部麻醉的方法，在左侧粗直的大隐静脉处进行。并合理无菌消毒，选取inguinal ligament内部约三分之一的下侧1.5 cm处，进行斜切，斜切口选取平行在inguinal ligament处[3]，切口长度控制在5 cm或者6 cm，将皮肤以及皮下组织进行切割处理，在femoral artery搏动的内侧将superficial fascia切开[4]，完全暴露大隐静脉，并仔细小心的分割大隐静脉，选取一定长度，应用生理盐水进行伤口的处理清洗，修整完成后放置肝素生理盐水进行备用。

1.2.2 具体流程：在手术进行前，需要选择合适的切口以及皮下隧道，从而对内侧的subclavian vein狭窄发生程度予以判断。患者保持平躺的体位，手术侧上肢向外延伸，采用局部麻醉方法处理完成后，在肘关节前侧和移植自体血管的弯曲顶点进行切口处理，将皮肤和superficial fascia切开，选择内径超过4 mm的浅静脉进行备用处理。在肘内侧将deep fascia切割，将肘部动脉拿取出留作备用。对移植血管壁渗漏的情况以及小的血管分支情况进行检查，如果出现裂口和分支情况，应用7/0无损伤缝线修理或者应用0号丝线将其结扎成血管小分支。进行两次皮下隧道的处理，应用皮下隧道器进行。选取移植血管的一侧，从肘部切口引开到腕侧切口后，再次引到肘部切口，以此形成U型管，在这一过程中，要保证移植的血管不能进行扭转打折或者成角。其中在腕部的U型顶点应保证顺畅，角度应开的更大，防止成角出现。

吻合方式：上肢桡动脉和头部静脉、或肘正中静脉相互吻合，Brachial artery和头部静脉、肘正中静脉相吻合时，则可以采用动静脉侧端吻合形式，首先和动脉端吻合，吻合口直径控制在最大0.8 cm，从而保证血流量的充足，同时对移植血管的渗血情况进行检查，再次将静脉端吻合，流出道设置要是移植静脉口径的1.5倍，从而保证血液循环的顺畅性，在缝合吻合口的位置达到三分之二时，将动脉端血管夹放开，不放开静脉端血管夹，冲刷血流，使已经成型的血栓冲出，将肝素生理盐水注入后吻合其余部分，所有均应用7-0损伤缝线连续吻合。吻合完成后，放置动脉端血管大约半分钟，再次将静脉血管夹张开，将气体完全排除，避免气栓形成。最后对上述观察大约10 min，对吻合口血流情况进行细致检查，手术过程中药将血管完全游离，吻合的位置要完整自然，对于腕侧切口的位置移植血管时，要观察是否血流充盈，异常情况发生要及时解决。手术完成后行基础的抗凝疗法以及抗感染和肌肉注射治疗。

2 结 果

本次研究中，10例患者桡动脉和头静脉端一侧吻合，15例患者和贵要静脉端一侧吻合，3例患者和肘正中静脉端一侧吻合，和肱动脉以及贵要静脉端一侧吻合患者2例，均行U形搭桥术治疗。

所有患者均成功完成手术，手术后血管造瘘成功，未出现感染、血肿以及血管栓塞等不良反应，皮下触和血管震颤，行听诊时存在杂音，通过多普勒超声检查，每分钟，其血流量在600 ml以上，并可以确保透析过程中所需要的血流量充足。

在本次研究过程结束后，所有患者手术完成后均出现了程度不一的皮下水肿反应，但是均全部消失，术后需要至少保持28 d，才能使用内瘘。本次研究中，有2例患者回医院行血透穿刺时，由于穿刺的位置受到压迫较长，最终导致了血栓的产生。经过有效的手术治疗后，瘘管再通并且可以持续应用。

所有患者需要每7 d行3次左右的穿刺血液透析，手术完成后需要对患者进行为期至少15个月，最长32个月随访，穿刺轻松，可以对血液透析的各项要求进行满足，未出现假性血管瘤的情况。

3 讨 论

通过以上数据的研究和讨论，本次研究的30例患者均是由于进行静脉缺如或者是动静脉距离过长，同时患者没有经济能力和不能进行人造血管移植搭桥，或者不能接受异体血管搭桥制作内瘘的过程中，可应用于血透的治疗，在临床研究中是较为有效且符合临床治疗标准的。

在手术前可以行基础性诊断，对肘部动脉博和肘部浅静脉情况进行检查，对患者大隐静脉的大小和弹性进行有效了解，以此合理控制患者的日常饮食习惯，，改善患者贫血以及低蛋白血症的情况。在手术过程中，要保证静脉走向和血管是呈现吻合的态势，也就是说移植的血管远端处要接连动脉位置，近心端接静脉，避免静脉端对血流的影响。

同时想要保证内瘘的通畅性，要注意选取的静脉应粗且直，且具有较好的弹性，内径大于4 cm为最佳，和移植血管吻合的动脉内径要高于3 mm，从而有效保证血流量的顺畅通顺。尿毒症患者的全身机体能力较差，所以伤口的恢复程度较弱，因此应对拆线的时间予以延长，最佳拆线时间为手术后的半个月为准。本次研究的相关论断和付强、庄永青、郭晓静等[5]、许光瑜、祝旭飞、管敏等[6]以及骆沙舟、胡俊梅、张莉等[7]专家论断一致，临床价值显著。

[1]张登君,魏杰,郭秀生,等.自体腓骨移植重建桡骨远端骨巨细胞瘤切除后的桡腕关节[J].中华显微外科杂志,2013,36(6):548-552.

[2]刘盛,胡盛寿,宋云虎,等.冠状动脉旁路移植术同期自体骨髓干细胞移植治疗晚期缺血性心脏病临床研究的早期结果[J].中国循环杂志,2009,24(4):300-303.

[3]赵国红,谢振军,孙华伟,等.吻合血管的腓骨移植修复下肢骨缺损的疗效[J].实用临床医学,2014,15(4):58-60.

[4]赵国红,廖忠林,谢振军,等.吻合血管的腓骨移植修复下肢骨缺损的临床体会[C].2014年江西省第八届中西结合骨伤学术年会论文集,2014:59-63.

[5]付强,庄永青,郭晓静,等.人工血管移植动静脉造瘘术在慢性肾功能衰竭患者中的应用[J].广东医学,2013,31(18):2800-2801.

[6]许光瑜,祝旭飞,管敏,等.彩色多普勒超声评价桡动脉血管条件对自体动静脉造瘘术的临床价值[J].局解手术学杂志,2014,23(6):615-616,617.

[7]骆沙舟,胡俊梅,张莉,等.肌间沟神经阻滞用于动静脉造瘘术临床效果观察[J].西南国防医药,2014,24(11):1223-1224.