宫腔镜子宫中隔切开术对生殖预后的影响

梁 煜

（沈阳东方菁华医院，辽宁 沈阳 110005）

子宫中隔是最常见的女性生殖道畸形，占子宫畸形的80%～90%[1]。子宫中隔通常合并不孕或不良妊娠结局，包括流产、早产、宫外孕等。治疗子宫中隔的传统方法需剖开子宫切除中隔，手术创伤较大。宫腔镜下子宫中隔切开术（trans cervical resectionof septa，TCRS）以其创伤小、并发症少等优势，被临床广泛应用。本文对我院近2年来TCRS术后患者的生殖预后进行了回顾性分析。总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2015年12月至2017年4月收治的子宫中隔患者144例。所有患者病史、症状、体征、超声检查符合子宫中隔诊断标准，并经宫腔镜检查确定诊断。按术前病史将患者分为不孕组（67例）、流产组（77例）。不孕组年龄22～47岁，平均年龄（31.22±4.75）岁；流产组年龄24～49岁，平均年龄（33.97±5.28）岁。不孕组子宫完全中隔5例（7.5%），子宫不全中隔62例（92.5%）。流产组中子宫完全中隔8例（10.3%），子宫不全中隔69例（89.7%）。流产组患者术前共妊娠148次，其中人工流产47次，自然流产66次，宫外孕27次，引产3次。不孕组不孕年限1～27年，平均（6.73±4.25）年。

1.2 手术设备：宫腔镜检查采用Storz4.5 mm检查镜，宫腔镜电切采用Stryker 9.5 mm 12度电切镜，配有环形电极和针状电极。腹腔镜监测采用Stryker 30度腹腔镜。

1.3 手术时机及术前准备：宫腔镜检查于月经干净后3～7 d内进行，手术于月经干净后3～10 d内进行。术前晚阴道内放置米索前列醇片600 mg，术晨阴道内放置卡前列甲酯栓0.5 mg。术前晚患者口服舒泰清行肠道准备。

1.4 手术方法：患者入手术室后，开放静脉，常规监测血压、心律、脉搏氧饱和度及呼吸末二氧化碳，快诱导插管，术中静吸复合麻醉。患者取膀胱截石位，按腹腔镜手术操作步骤置入腹腔镜，置镜后依次检查子宫大小、形状、宫底凹陷程度，排除双角子宫及双子宫。同时检查双侧附件情况。在腹腔镜监护下，扩张宫颈管至10号，甘露醇注射液持续膨宫，压力100 mm Hg，先采用环形电极观察宫腔完整形态，然后采用针状电极由自下而上、左右交替切割中隔组织，直至恢复子宫底部解剖形态，显露双侧输卵管开口。将腹腔镜光源亮度降低，增加宫腔镜光源亮度，在腹腔镜下行透光试验，探查见子宫双侧宫角及子宫底部透光均匀。子宫恢复正常形态后给予缩宫素20单位静脉滴注。术毕宫腔推注几丁糖3 mL并置节育环预防宫腔粘连[2]。术后给予周期治疗3个月。术后1、2、3个月分别行宫腔镜复查，并于第3次复查时取出节育环。

1.5 随访：两组病例术后通过电话随访。随访截止至2017年10月。随访指标包括妊娠次数、妊娠结局。

2 结 果

2.1 手术情况：全部144例患者手术顺利完成，手术时长20～40 min，平均（28.2±9.3）min。7例患者术后宫底部粘连瘢痕形成，行宫腔镜下宫腔粘连分离术。

2.2 流产组妊娠结局：流产组77例患者术后宫腔镜复查宫腔正常70例，占90.1%，其中18例妊娠，16例患者中手术后首次妊娠距手术的时间间隔为6～11个月，自然流产率由术前82.3%下降为6.7%，活产率由术前4.7%上升至91.6%，足月妊娠由术前5.8%上升至84.9%。

2.3 不孕组妊娠结局：不孕组67例患者术后宫腔镜复查正常59例，32例妊娠，累计妊娠41次，妊娠率54.2%。与术前相比，术后妊娠率显著高于术前妊娠率。其中活产12例，17例正在妊娠。

3 讨 论

子宫中隔是最常见的女性生殖道畸形，约占子宫畸形的80%。由于子宫中隔所致的子宫腔解剖学异常以及中隔组织和被覆内膜与子宫肌壁组织的结构与组织学差异，有症状子宫中隔的临床表现主要是不孕与流产。传统的开腹手术创伤大、住院时间长、恢复缓慢，并容易造成盆腔粘连。而宫腔镜下子宫中隔切开术，不开腹、创伤小、出血少、恢复快、住院时间短，因为其明显的优势而被医患双方接受，目前TCRS已经成为治疗子宫中隔的首选和标准治疗方法。

TCRS切除了影响妊娠及生育的子宫中隔组织，周围组织的再生和子宫底部血管重建使官腔创面的组织得以修复，90%以上的患者恢复了宫腔的正常解剖学形态。

本研究中接受治疗的患者，术后3个月即被允许受孕，半数以上的患者在术后1年之内妊娠，术后6～11个月期间内是妊娠的高峰时期，所有妊娠者在孕期或分娩过程中，无子宫破裂发生。患者术后妊娠率、足月儿及活婴率显著升高；而术后自然流产率明显下降，不良妊娠结局的发生率明显下降，由此可见，TCRS对子宫中隔患者的生殖预后有明显改善作用。

[1]赵艳,段华,夏恩兰.子宫中隔的诊断及治疗进展[J].中华妇产科杂志,2003,38(6):379-381.

[2]冯桂梅,肖丽,黄薇,等.宫腔镜下子宫中隔切除术后放置宫内节育器及应用激素补充治疗对术后妊娠结局的影响[J].实用妇产科杂志,2013,29(10):769-772.