肾上盏入路经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的疗效与安全性研究

邓月云 闫 伟 孙栋材 唐国明 周 海

（云浮市人民医院，广东 云浮 527300）

随着泌尿外科微创技术的发展，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已取代传统的开放取石手术，成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法。建立合适的穿刺通道是提高经皮肾镜碎石取石术安全性和手术疗效的关键。本文回顾分析2014年1月至2016年12月由同一术者完成的477例复杂性上尿路结石经皮肾镜碎石取石术的临床资料，评估上盏入路经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的疗效与安全性。

1 对象与方法

1.1 临床资料：同期收治的477例复杂性上尿路结石患者，其中男188例，女289例。年龄21～77岁。所有患者术前均行血常规、泌尿系B超、KUB、IVP、CT平扫加三维重建等检查。结石最长径0.8～71.5 cm，平均21.5 cm。将477例患者随机分成两组，其中观察组208例，对照组269例。两组性别、年龄、结石部位、结石大小无显著性差异。术前对症治疗，控制感染。

1.2 手术方法：两组患者均采用气管插管全身麻醉，麻醉成功后，先取膀胱截石位，视频监视下将8/9.8Fr输尿管镜置入膀胱，找到术侧输尿管开口，置入4Fr输尿管导管。改取俯卧位，常规消毒铺巾，B超定位引导下，分别于11肋间或12肋下腋后线至肩胛线之间选择穿刺点，按照垂直进针、距离目标肾盏最近、硬镜摆动范围最大为原则选择穿刺点。11肋间穿刺者应紧贴下位肋上缘，对照组与观察组分别选择中下盏和上盏穿刺。穿刺成功后，置入安全导丝，切开皮肤约1 cm，沿导丝依次置入10～20Fr筋膜扩张噐，并置入20Fr套管，沿套管置入8.5/12Fr肾镜，找到结石，取气压弹道或钬激光碎石，将结石击碎，用取石钳将较大的石块取出，用生理盐水将碎石块冲出体外，拔出输尿管导管，置入安全导丝，沿安全导丝将5Fr双J管放于输尿管内。检查肾盂肾盏内无残余碎石块，无明显活动性出血，顺利拔镜。随后放置经皮肾导尿管一条。用7号丝线缝合切口并固定导尿管，术毕。所有患者均由同一组手术人员完成。

术后第1天复查血常规，术后第2～3天复查腹平片了解有无结石残余及双J管位置，若有结石残余，根据残余结石大小及部位决定下一步治疗方案（体外冲击波碎石、药物排石或再次手术治疗）。术后1周拔除肾造瘘管，4～6周拔除双J管。

1.3 观察指标：包括手术时间：从开始穿刺到拔镜的时间；术中失血量：统计患者术前血红蛋白值和术后第1天复查血红蛋白值以计算术中失血量；Ⅰ期结石清除率：根据术后第3天复查KUB结果计算，术后结石最长径＜0.4 cm定义为无临床意义的结石；并发症：包括围手术期的液气胸、发热、出血、疼痛、尿外渗等。

1.4 统计学分析：用SPSS12软件对数据进行统计分析，计量资料用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组均一次成功建立通道。观察组手术时间77.27 min与对照组76.28 min无显著性差异。观察组出血量（116.85 mL）少于对照组（131.67 mL），差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 观察组Ⅰ期结石清除率88.46%（184/208）高于对照组69.52%（187/269），结实残余11.54%（24/208）低于对照组30.48%（82/208），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者均未出现胸膜损伤、尿外渗及其他脏器损伤：观察组9例、对照组7例术后出血需输血，其中观察组2例采用介入栓塞治疗后好转；观察组8例、对照组9例术后体温超过38 ℃，经抗生素治疗后降至正常；观察组11例、对照组7例术后出现术侧腰部疼痛（需用止痛药物）；无其他并发症。两组并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

上尿路结石是泌尿外科的常见病、多发病，占所有住院患者首位。常用的治疗方法包括药物排石、体外冲击波碎石（ESWL）、输尿管肾镜取石术（URL）、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管软镜碎石取石术等。PCNL是目前治疗复杂上尿路结石的主要方法。选择合适的肾盏入路建立经皮肾镜通道是提高结石清除率、手术安全性高、减少手术并发症的关键。复杂性肾结石由于结石体积大、数量多，其穿刺路径的选择尤为重要。通常在第11肋间或12肋下腋后线到肩胛线间的区域选择穿刺点。但对部分位置较高的肾上盏结石、复杂的鹿角形结石、铸型结石等，需在第11肋间或第10肋间穿刺肾上盏。但由于高路径位置较高，易损伤肺脏或胸膜，操作难度较大而较少被应用。

3.1 上盏入路的优势：其一，从解剖上看，肾盏肾盂形态大部分属于肾内型和中间型[1]，各盏颈相对短而宽，故输尿管镜容易从上盏进入中下盏内，且镜头活动范围较大，便于观察上、中、下三盏，肾通道组织二次损伤的可能性小，从而有利于清除各盏结石，减少术中出血。其二，从上盏穿刺入路，距离肾门较远，损伤大血管的可能性相对较小。肾结石在形成过程中，由于重力原因，多位于肾中下盏及肾盂，致使大部分鹿角形结石及肾盂结石形成的扩张积水以上盏为主。夏磊[2]等的项一研究中，746例肾结石所致肾积水患者中，588例（78.8%）位于肾上盏，故从上盏穿刺相对较容易。

3.2 上盏入路的疗效与安全性：胸膜返折在腋中线与第10肋相交，在肩胛线与第11肋相交，而肾上极紧贴第11、12肋，故经上盏入路穿刺易损伤肺和胸膜。Atallah[3]等的研究发现，胸膜损伤以上盏入路最常见。张刚[4]等的研究显示，第11肋外1/3至腋后线的11肋间隙属于安全穿刺区域，且第11肋间穿刺能满足大多数肾上盏穿刺入路的要求，在该区域穿刺可减少胸膜损伤并发症的发生。另外，由经验丰富的医师进行操作、术中细致耐心，都可减少并发症的发生。国内外大量研究[5-7]显示，经上盏与经中下盏穿刺在并发症上无显著性差异。本研究亦显示上盏组与中下盏组手术时间、术中出血量、并发症发生率差异无统计学意义，说明经上盏穿刺安全可靠。

经上盏入路碎石取石术由于操作方便、镜头活动范围大，在提高结石清除率上有一定优势。本研究中，对照组Ⅰ期结石清除率高于观察组。经上盏入路经皮肾镜因其操作难度较大而较少被应用，但其视野开阔、穿刺扩张容易、结石清除率高等优势明确。当临床上考虑建立中、下盏通道到难以取得满意效果时，可由经验丰富的医师选择上盏入路经皮肾镜碎石取石术。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科技大学出版社,2004:5.

[2]夏磊,薛蔚.超声引导微通道经皮肾镜下碎石术的应用研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):85-87.

[3]Atallah N,Slaba S.Complications of percutaneous nephrostomy.Apropos of 484 procedures[J].J Med Lidan,1999,47(1):92-94.

[4]张刚,张慕淳.超声引导经第11肋间标准经皮肾镜术的临床应用[J].中国老年学杂志,2011,11(9):1641-1642.

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[6]Yadav R,Gupta NP.Supra-twelfth supracostal access[J].J Endourol,2008,22(6):1209-1212.

[7]武立新,吴刚.经上盏与经中盏入路PNL术治疗肾结石合并输尿管结石效果比较[J].山东医药,2013,53(42):50-52.