银芍四君汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎经验采撷

云南中医学院，云南 昆明 650500

小儿肠系膜淋巴结炎为儿科临床常见病，临床表现以腹痛为主症，可伴有恶心呕吐、发热、食欲不振、腹泻或便秘等，腹痛部位以脐周及右下腹常见，一年四季皆可发病，尤以冬春季节为多，以3～7岁儿童多见[1]。随着彩色多普勒超声检查的广泛应用，肠系膜淋巴结炎的临床检出率越来越高[2]。小儿肠系膜淋巴结炎属中医“腹痛”范畴，为本虚标实之病，本虚为“脾常不足”，标实为“痰湿、食积、气滞”，在急性期病性以邪实为主，慢性期以虚证或虚实夹杂为主[3-4]。临床采用银芍四君汤治疗小儿肠系膜淋巴结炎，有效缩短、减轻腹痛时间和程度，降低复发率，疗效确切。

1 病因病机

1.1 “脾常不足”为本 小儿“脾常不足”的生理特点，易导致脾胃疾患的发生，《内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺…水精四布，五经并行。”脾气的运化功能正常，则饮食五谷能化生精津气血为小儿提供充足的养料，促进其生长发育。明代医家万全认为“人以脾胃为本，所以调理，小儿脾常不足，尤不可不调也…使脾胃无伤，则根本常固矣。”随着生活条件的提高，食物类型多样化又丰富，多数小儿偏喜食“零食”、肥甘厚腻之物，家长娇惯，小儿索食则予之，长此以往，脾胃多呈虚弱态，亦如《小儿药证直诀》所言：“小儿多因爱惜过当，往往二三岁未与饮食，致脾胃虚弱，平生多病。”

1.2 “痰湿、食积、气滞”为标 《证治汇补·痰证》言：“脾为生痰之源”，加之小儿“脾常不足”的生理特点，脾为后天之本，主运化，脾脏运化水谷精微的功能下降，导致痰湿蕴结肠间，阻碍气机则发为腹痛，亦如《幼幼集成》所言：“惟脾胃不胜，乳哺失调，三焦不运，水饮停滞，冷气抟之，结聚而成癖。”小儿乳食不知自制，饮食自倍，肠胃乃伤，因喂养不当，乳食积于中焦，脾胃运化失常，腑气不通发为腹痛，《幼科发挥·积痛》曰：“小儿腹痛属食积者多。”《医宗金鉴》亦云：“小儿恣意肥甘生冷，不能运化，则胃肠积滞矣。”

2 银芍四君汤加减治疗

通过对小儿肠系膜淋巴结炎病因病机分析，治疗以健脾消食、化湿行气为法，温健脾胃以治其本，化湿行气以治其标，标本兼顾，扶正祛邪，临床上用银芍四君汤加减治疗，收效甚佳。银芍四君汤由银柴胡、白芍、党参、炒白术、茯苓、木香、砂仁、炙延胡索、炙香附、炒鸡内金、焦山楂、砂仁、甘草组成。方中银柴胡疏肝开郁，理肝脾，调中宫；白芍酸寒收敛，能敛津液而护营血，柔肝缓急止痛，与甘草合用具有调节免疫、解除平滑肌痉挛、镇痛、抗炎的作用[5]；党参补气健脾，《本草正义》中云“补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚远”；白术为“脾脏补气健脾第一要药也。”《本草通玄》云“补脾胃之药，更无出其右者”，其长于补气以复脾运，又能燥湿、利尿以除湿邪，炒用增强其补气健脾的功效；茯苓健脾、利水渗湿以消痰湿，《世补斋医方》云“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可以行湿。”党参、炒白术、茯苓三药共奏健运脾胃之功，以治其本；木香善通行脾胃之气，具有行气止痛、健脾消食之功，《本草求真》言：“木香，下气宽中，为三焦气分要药。”砂仁辛散温通，气味芬芳，其化湿醒脾、行气温中，为“醒脾调胃之要药”；炒鸡内金健脾消导，《滇南本草》言其：“宽中健脾，消食磨胃，治小儿乳食结滞”；焦山楂消食化积、行气散瘀，《日用本草》云“化食积，行节气，健胃宽膈，消血痞气块。”延胡索秉辛散温通之性，活血行气，醋制加强其行气止痛之功[6]，《本草纲目》云：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛。”炙香附味辛能行，长于止痛，入脾经，具有宽中、消食下气之功，诸药合用共奏健脾消食、化湿行气之功。

3 重视饮食调护

《金匮要略》有云：“凡饮食滋味以养于生，食之有妨，反能有害…若得宜则益体，害则成疾。”脾为后天之本，饮食为后天生命活动所需精微物质的重要来源，饮食失宜，首犯脾胃，正如《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”故在以中药治疗为主的同时，辅以饮食调护也尤为重要，饮食宜适量，勿过饥、过饱。饮食无度易使脾胃损伤，宜热不宜寒，饮食生冷致腹部受寒则疼痛加剧，久则耗伤脾阳之气，使脾愈虚，故强调“乳贵有时、食贵有节”的重要性，正如《幼科发挥》所言：“调理之法，不专在医，惟调母乳，节饮食，慎医药。”

4 验案举例

杨某，女，8岁，2017年7月7日初诊，平素喜食冰淇淋，反复脐周疼痛3月余，呈间歇性疼痛，持续数分钟，可自行缓解，时感腹胀，无恶心、呕吐，无发热，纳食少，睡眠尚可，大便稀溏，每日1～2次。查体：腹稍胀，脐周压痛，无反跳痛，无异常肿块，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。腹部B超示：肠系膜多发淋巴结肿大声像，最大者大小约1.4 cm×1.3 cm。西医诊断：肠系膜淋巴结炎；中医诊断：腹痛，证型：脾虚食积，气滞湿阻。治以健脾消食、化湿行气为主，方选银芍四君汤加减，处方：银柴胡10 g，白芍10 g，党参10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，木香8 g，砂仁10 g，炙延胡索10 g，炙香附10 g，炒鸡内金10 g，焦山楂10 g，砂仁10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎2次取汁400 mL，分4次温服，同时嘱患儿忌酸冷，饮食规律。

2017年7月12日二诊，患儿诉脐周疼痛次数减轻，持续时间较前缩短，无腹胀、恶心及呕吐，纳食稍增，睡眠可，大便质可；查体：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，无异常肿块，舌淡红，苔薄白腻，脉沉滑。予原方4剂继服。

2017年7月16日三诊，患儿时感脐周痛，疼痛数秒后自行缓解，纳增，睡眠可，二便调；查体：腹软，脐周无压痛及反跳痛，无异常肿块，舌淡红，苔薄白，脉沉滑。在上方基础上减轻炙延胡索、炙香附剂量继服1周，分3次温服。后患儿未再就诊，1个月后患儿以咳嗽再次就诊，患儿诉已无脐周疼痛，复查腹部B超肠系膜淋巴结直径均小于1 cm。

按语：患儿为脾虚之体，平素喜食寒凉之品，损伤脾阳，故脐周疼痛日久、纳食少，李东垣云：“内伤脾胃，百病由生。”脾胃之气受损，肠之功能亦不能独善，纳运失司，故见大便稀溏。脾主运化，脾胃为气机升降之枢纽，脾虚则影响气机的运行，阻滞气机，不通则痛发为脐周痛。银柴胡、白芍健脾养肝，党参、炒白术、茯苓共奏健脾渗湿之功。脾主运化，喜燥恶湿，宜升不宜降，故配伍木香、砂仁调畅气机，使补而不滞，增强脾胃运化，炙延胡索、炙香附理气止痛，使“气行则痰满消，气通则痛自止。”炒鸡内金、焦山楂健脾消食，甘草调和诸药，全方共奏健脾消食、化湿行气之功。