宫洪涛教授运用六君子汤临床经验浅析

1.河南中医药大学，河南 郑州 450000； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

宫洪涛是河南中医药大学第一附属医院主任医师，师从河南省名中医郑绍周，在继承其学术思想的基础之上，进一步研习《黄帝内经》、《伤寒论》、《神农本草经》等经典，临证注重“调养正气，重视后天脾胃在疾病发展过程中的影响”。宫洪涛教授运用六君子汤不仅继承了前人的经验，而且还拓宽了其临床应用范围，使其在内科杂病中均有所发挥。

1 理论依据

六君子汤由四君子汤化裁而来，四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，原方为：人参(去芦)9 g，甘草(炙)6 g，茯苓(去皮)9 g，白术9 g，各等分。张璐云：“气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德，故为君子”。方中人参为君，甘温益气，健脾和胃；臣以苦温之白术，健脾燥湿，加强助运之力；佐以甘淡茯苓，健脾渗湿；使以炙甘草，益气和中，调和诸药。四药皆为平和之品，合用则不盛不偏，不燥不热，补而不峻，益而无害，有“君子致中和之意”，故称“四君子汤”。但后世实践发现，补气的同时加入理气健脾之陈皮，则可使补气而不壅滞，后被称为“异功散”，在辨证时如果有痰，加入半夏化痰散结，此六位药被合称为“六君子汤”，用于益气健脾，祛痰散结。

2 临床应用

2.1 脾胃系统疾病 《素问·太阴阳明论》云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也[1]。”提出四时之中皆有土气，而脾不独主一时。宫洪涛教授认为，脾胃为后天之本，人体生命活动的能量来源要依赖脾胃所化生的水谷精微和津液来补充，其他脏腑的生理功能更要由脾气及其化生的精微物质所维持，脾得运化，四脏得养，人体机能发挥正常，故不易病或得病后易于康复。在治疗胃痛、痞满、呃逆、泄泻、便秘等脾胃系统疾病时，宫洪涛教授临证时发现脾气虚弱而又夹痰者较多，故临床上常以六君子汤为健脾理气化痰基本方。然脾胃系统疾病在气虚基础上多夹杂风、寒、湿、热、瘀等一个或多个病理因素。夹风时多用麻黄、桂枝、荆芥、防风等解表祛风，天南星、僵蚕、白附子等疏化内风；夹寒时多用附子、干姜、细辛、吴茱萸等驱寒达表；夹湿时多用薏苡仁、砂仁、豆蔻仁等化湿通络；夹热时多用石膏、黄芩、柴胡等清里热，夹瘀时多用益母草、川芎、桃仁等活血祛瘀。

2.2 呼吸系统疾病 《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也[2]”。肺气宣发肃降、通调水道、主气司呼吸的生理功能都建立在脾胃得以运化的基础之上，土为金之母，母病及子，故若脾胃系统出现疾病时，必然会累及呼吸系统。宫洪涛教授在治疗呼吸系统疾病如咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肺癌等疾病时，善于在辨证基础上运用六君子汤加减。比如，治疗老年人顽固性咳嗽时，宫洪涛教授发现阳虚外感居多，而大多数病人经过西药治疗效差或易反复，临证多运用六君子汤合麻黄附子细辛汤加减，常取得满意效果；治疗支气管哮喘时，宫洪涛教授认为，部分病人因为饮食不节、生活不规律，造成脾胃气虚，运化失常，胃内容物经食管反流入气管引起一系列的氧化应激反应，进而引发哮喘，故多用六君子汤合小承气汤或三子养亲汤以健运脾气的同时顺气降逆、消食降痰；西医认为肺炎是因病毒或细菌引起，多采用抗感染药物进行疗程治疗，宫洪涛教授则认为肺炎是因为机体虚弱，邪气乘袭，正气与之抗衡，然邪气盛，故而得病，故常用六君子汤加减以补正气，帮助机体祛除外邪，抗感染药物的使用，宫教授认为肺癌的形成是机体长时间与病邪相斗争的过程，并在这一过程中不断形成新的平衡点，因此不能一概而论的切除病灶然后进行循环的放化疗，这样必然会打破平衡，使机体难以适应，因此宫师提出“留癌治人”，不过于关注某一症候，而是关注整个机体的变化，辅助人体的正气，可用六君子汤加减辨证施治，使病人的生活质量大大改善。

2.3 肝胆系统疾病 《难经》云：“所以治未病者，见肝之病，则知肝当传于脾，故先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉[3]”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾[4]。”“实脾则肝自愈，此治肝补脾之妙也。”宫洪涛教授临床治疗肝病时，非常重视顾护脾胃之气，肝病“实脾”已然成为其重要治则。如在治疗肝阳上亢所引起的头晕、眩晕时常用六君子汤加减合天麻钩藤饮，在治疗更年期妇女出现心烦急躁、烘热汗出、周身乏力等综合征时，常用六君子汤加墨旱莲、女贞子等。

2.4 心血管系统疾病 心主血而脾生血，心主行血而脾主统血，水谷精微通过脾的转输升清作用，上输于心肺，贯注于心脉而化赤为血，脾主运化而为气血生化之源，脾气健旺血液生化有缘，才能保证心血充盈。心慌、胸闷、心绞痛的病人，很大一部分为冠脉CTA结果狭窄程度不严重经保守治疗，或者冠脉造影发现狭窄严重已经放过支架，但临床症状得不到缓解的“冠状动脉微血管病变”，这种微血管病变存在着氧化应激、炎症等慢性病程，导致患者心慌、胸闷、心绞痛得不到有效缓解。宫洪涛教授认为此病多为脾胃虚弱、胸阳不振所致，气虚则血虚，气滞则血瘀，气虚与血瘀、痰浊互为因果，发为此病，临床常用六君子汤合瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤加减治疗，临床效果明显。

2.5 脑血管疾病 脾胃后天之本，气血生化之源，脾胃健旺，腐熟运化五谷，气血化源充足，五脏安和，九窍通利，则清阳出上窍而上达于脑。脾胃虚弱则九窍不通，脑失所养，所以宫洪涛教授常从脾胃入手益气升阳治疗脑系疾病。宫洪涛教授在临床治疗眩晕、头痛、失眠、中风、帕金森病、痴呆等疾病时，发现脑血管疾病病因复杂，往往存在几个病机，治疗要善于抓住脾胃虚弱、痰湿阻滞的主要病机，常用六君子汤加化痰除湿药，益气温阳时则在辨证基础加附子、干姜、细辛、吴茱萸、桂枝等辛温药物，化痰湿常用半夏、僵蚕、天南星、白芥子、砂仁等。

总之，六君子汤可广泛用于内科疾病中。宫洪涛教授临床辨证善于抓住主要病机，可见其临证 “师其法，不泥其方”的辨证思维。

3 验案举隅

3.1 病案1 石某，男，65岁，2017年12月19日就诊，主诉：间断咳嗽4年，再发加重2个月，既往史： 气胸，慢性哮喘；过敏史：无特殊；现病史：4年前受凉后出现咳嗽、气喘，呈间断性，遇冷加重，平素易感冒，每次发作时经输液及口服西药症状缓解，2个月前患者受凉后再次出现咳嗽，无发热，咳稀白痰，周身乏力，怕冷、手脚发凉，纳少，无饥饿感，食后腹胀，呃逆、泛酸、烧心，眠可，大便偏稀，小便基本正常，舌质淡，苔白滑，脉细。中医诊断：咳嗽，肺脾气虚证。处方：麻黄6 g，淡附片9 g，细辛4 g，党参20 g，茯苓20 g，白术20 g，陈皮10 g，姜半夏12 g，炒苦杏仁12 g，黄芪20 g，炙甘草10 g，3剂后复诊。2017月12月22日患者无咳嗽、咳痰，周身乏力、怕冷、手脚发凉较前好转，纳眠可，嘱守方再进3剂，患者好转如初。

按：《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰也”，患者年过半百，起居失常，故易反复在受凉后出现咳嗽，致伏邪一直存在。本方以四君子汤加麻黄附子细辛汤加减治疗，切中病机，效如桴鼓。方中党参、白术、黄芪补气健脾，茯苓健脾利水渗湿，陈皮理气健脾，姜半夏燥湿化痰，麻黄宣肺解表，淡附片补气温阳、助阳化气，细辛散寒解表，炒苦杏仁润肺止咳平喘，炙甘草调和诸药。

3.2 病案2 倪某，男，72岁，2018 年1月20日就诊，主诉：间断心慌胸闷半年，既往史：高血压，冠心病，冠状动脉支架植入术后；过敏史：无特殊；现病史：半年前无明显诱因出现心慌，胸闷，呈间断性，发作时伴汗出，至某三甲医院住院治疗，给予冠脉造影并放支架2枚，并给予对症治疗，出院后仍有间断心慌胸闷，至河南中医药大学第一附属医院门诊求治，刻下症见： 心慌，胸闷，呈间断性，发作时伴汗出，怕冷，手脚冰凉，纳眠可，大便难解，2日1次，夜尿次数多，日4～5次，舌质暗，苔白腻，脉沉细。结合病史，西医诊断：冠心病，高血压，中医诊断：胸痹，心脾两虚证。处方：党参20 g，白术30 g，黄芪40 g，瓜蒌15 g，薤白4 g，陈皮12 g，姜半夏12 g，炒僵蚕12 g，麸炒枳实12 g，炒桃仁10 g，酒苁蓉20 g，炙甘草10 g 。5剂，水煎服，日2次。

2018 年1月26日二诊，患者诉心慌胸闷较前减轻，发作次数较前减少，大便通畅，日1次，上方基础上去枳实，加桂枝6 g，10剂，水煎服，日2次。

2018 年2月4日三诊，患者诉心慌胸闷较前明显减轻，共发作4次，怕冷症状亦较前改善，纳眠可，二便调，舌质稍暗，苔白，脉沉。继续守方治疗10剂。后随诊症状消失。

按：患者心慌、胸闷，怕冷，手脚冰凉，宫洪涛教授临证时辨为心脾两虚，以补气健脾，温通心阳为主，方用六君子汤合瓜蒌薤白半夏汤加减，方中党参、白术、黄芪补气健脾，瓜蒌、薤白宽胸通阳散结，半夏、僵蚕化痰散结，陈皮理气健脾，桃仁、苁蓉润肠通便，炙甘草调和诸药。