门静脉高压并异位静脉曲张的流行病学及内镜治疗现状*

朱萱，万义鹏，汪安江 综述，李弼民 审校

（南昌大学第一附属医院 消化科，江西 南昌 330006）

门静脉高压（portal hypertension，PH）被定义为各种病因引起的门静脉压力升高，测量肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）大于5 mmHg，而大于10 mmHg被定义为临床显著PH[1]。门-体侧支循环的建立是PH一种代偿形式，包括消化道静脉曲张、脐静脉再开放、痔静脉扩张和脾肾分流等临床表现。消化道内静脉曲张可大致分为食管静脉曲张（esophageal varices，EV）、胃静脉曲张（gastric varices，GV）和异位静脉曲张（ectopic varices，EcV）。目前关于EcV的研究非常有限。随着临床医生对EV认识的加深，发现这类患者有诊断困难、出血量大、止血困难和预后差等特点，其再出血率和死亡率均可高达40.0%[2]。因此，近年来EcV的研究越来越受到关注。

1 EcV的定义及流行病学情况

EcV早期定义为除食管贲门区域以外，腹部任何部位大的门-体侧支循环形成均属异位静脉曲张[3]。目前EcV定义为除了食管和胃静脉曲张之外，位于肠系膜血管床的任何位置的门-体侧支循环的形成均为EcV[4]。这两个时期的定义主要的区别是：早期的EV的定义包括了胃部的异常静脉曲张，即IGV2；而目前的定义把IGV2剔除。目前认为，EcV包括十二指肠静脉曲张（duodenal varices，DV）、直肠静脉曲张（rectal varices，RV）、结肠静脉曲张（colonic varices，CV）、吻合口静脉曲张、小肠静脉曲张、胆管静脉曲张和腹膜后静脉曲张等。EcV占所有静脉曲张出血的1.0%～5.0%[4]。NORTON等[3]早期研究发现，169例EV患者中DV占有17.0%，空肠或回肠静脉曲张17.0%，CV占14.0%，RV 8.0%，腹膜后静脉曲张9.0%，少数位于其他罕见的地点，如阴道和卵巢。国内一个研究表明，129例EV患者中，DV 52例（40.3%），小肠静脉曲张13例（10.1%），CV 8例（6.2%），RV 34例（26.4%），腹壁静脉曲张4例（3.1%），胆总管静脉曲张2例（1.6%），回盲部静脉曲张3例（2.3%），两部位以上的复合EcV 4例（3.1%），膀胱静脉曲张l例（0.8%），吻合口静脉曲张2例（1.6%），造瘘口静脉曲张l例（0.8%）[5]。普通胃镜对DV的检出率为0.2%，PH患者中普通胃镜DV的检出率为0.4%[4]。李楠等[6]研究发现，EcV普通内镜检出率仅为0.6‰（64/99 783）。目前研究表明，肝内PH患者进行血管造影检查发现有40.0%的患者有DV；而且欧美报道最常见的部位在球部，而亚洲的在降部多见。肝硬化患者，RV大约有28.0%～56.0%，如有肝外门静脉阻塞，患病率可高达63.0%～94.0%，PH患者，RV的出血率为0.6%～3.6%[4]。最近的一个研究表明，PH患者行胶囊内镜检查发现小肠静脉曲张检出率只有6.2%[7]。因此，目前的研究表明，EcV是一类异质性很大的疾病，发病部位多，且较隐秘，诊断困难；并且根据其检测方式、PH病因及部位的不同，EcV的患病情况有很大差异。

2 EcV的治疗

目前尚无指南和专家共识推荐统一的治疗方案。目前的研究报道EcV的治疗方式主要包括药物治疗、血管介入治疗、外科手术和普通内镜治疗。近年来，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）引导下治疗EcV也越来越受到关注。下文将综述普通内镜（以下简称内镜治疗）和EUS引导下治疗EcV的现状。

2.1 内镜治疗EcV

2.1.1 内镜下硬化剂注射（endoscopic injection sclerotherapy，EIS）治疗EcVEIS于80年代开始尝试治疗DV；其报道主要是个案、小样本研究。SAUERBRUCH等[8]1982年首次报道EIS治疗DV止血成功的病例，并随访15个月未再发生出血。WANG等[9]1985年首次报道EIS治疗RV出血并取得成功。随后，仍有许多报道EIS治疗DV、RV出血成功的案例[10]。SATO等[11]在2010年再次发表了一篇样本量较大（34例）的EIS vs内镜套扎术（endoscopic band ligation，EBL）治疗RV的回顾性研究。结果表明，EIS、EBL治疗RV后复发率分别为33.3%、55.6%；有4例发生再出血，并且均是EBL治疗组的患者。早期亦有研究硬化剂治疗吻合口静脉曲张止血成功的案例，并表明能减少吻合口静脉曲张再出血的次数，从而减少输血的量和出血相关死亡率。EIS治疗胆管静脉曲张出血也有报道，并取得成功。关于EIS治疗CV等也有报道，但非常少见。EIS治疗EcV的常见不良事件是溃疡形成、穿孔和再出血[12]。

2.1.2 EBL治疗EcVEBL技术于90年代开始尝试治疗EcV，主要用于DV和RV。与硬化剂治疗相似，同样是以个案报道和少量的小样本量研究为主。YOSHIDA等[13]1997年采用EBL治疗1个63岁酒精性肝硬化合并DV出血的患者，但是1周后再次发生出血，然后硬化剂联合组织胶注射治疗后止血成功，随访22.0个月后未发生再出血，该研究中EBL治疗DV不是很成功。然而，近年来关于EBL治疗DV研究表明，EVL是一个有效的治疗方法[14]。根据目前的指南和共识，EBL被推荐作为EV的一线治疗。RV与EV有相似之处，都是形成纵行的静脉曲张。因此，理论上认为EBL治疗RV应该是有效的。LEVINE等[15]和SATO等[11]分别于1993年、2010年报道了关于EBL治疗RV出血的研究证实了这一观点。然而，COELHO-PRABHU等[2]回顾性研究了10例EBL治疗RV患者，结果表明，总体再出血率为40.0%，1年再出血率、死亡率分别为30.0%、40.0%。因此，目前EIS、EBL治疗RV的研究，认为两者均是有效的治疗方式，但EIS似乎比EBL更加有效、安全。近来，PARK等[16]报道一个小样本量的研究，其中1例位于回肠吻合口静脉曲张的患者，采用了EBL治疗后获得立即止血成功，14.0个月后发生再次出血并采用组织胶注射治疗成功。EBL治疗EcV的主要缺点是套扎后再出血[12]

2.1.3 普通内镜下组织胶注射治疗EcV与EIS和EBL治疗DV相比，内镜下组织胶注射治疗DV的研究要更多。LABENZ等[17]于1992年首次报道内镜下组织胶注射治疗DV止血成功，该研究中有1例DV出血的患者；经内镜下组织胶注射治疗后止血成功，并且平均随访8.4个月未再发现出血。LIU等[18]2009年纳入14例DV患者，其中4例活动性出血的患者采用了组织胶治疗，取得了较好的止血率，立即止血率100.0%，随访7.0～30.0个月未观察到再出血。最近，研究表明组织胶注射治疗DV是安全、有效的方法，甚至有文章推荐内镜下组织胶注射作为DV一线治疗方式[19]。与DV相比，普通内镜下组织胶注射治疗RV、CV、吻合口静脉曲张的研究很少。RYU等[20]于2005年报道1例63岁的酒精性肝硬化合并肝癌的患者巨大的RV并活动性出血，采用内镜下注射组织胶2个点，共4 ml后获得立即止血成功，随访6周未发生再出血，但6周后死于非出血原因。SOUSA等[21]报道了1例升结肠静脉曲张出血采用组织胶注射治疗成功。HSU等[22]2010年首次报道内镜下组织胶注射治疗吻合口静脉曲张的相关研究，该研究报道1例57岁患者因胰头癌6个月前行胆肠吻合术，内镜发现吻合口有静脉曲张并出血，采用组织胶注射治疗后止血成功，随访4个月未发生再出血情况。随后，关于内镜下组织注射治疗胆肠吻合口静脉曲张亦有报道，并取得成功[23]。

此外，还有一些少见的内镜治疗方法，如内镜下止血夹治疗EcV也有报道[24]。由于EcV异质性很大，各部位静脉曲张形成的解剖结构也有很大差异。因此，应根据不同部位的EcV，个体化选择内镜治疗方式。

2.2 EUS引导治疗EcV

2.2.1 EUS引导弹簧线圈治疗EcVLEVY等[25]2008年报道首次采用EUS引导弹簧线圈注射治疗胆总管吻合口静脉曲张出血并取得成功。随后EUS运用于治疗EcV得到了广泛关注，并有越来越多的研究被报道。FUJII-LAU等[26]于2016年报道EUS引导弹簧线圈注射治疗食管-胃静脉曲张和EcV的一个小样本量的研究，该研究共纳入14例患者，其中8例EcV患者（DV 3例，胆管静脉曲张5例），治疗方式是EUS引导弹簧线圈伴或不伴组织胶的注射，7例EcV单独采用EUS引导弹簧线圈注射治疗，另1例DV患者采用弹簧线圈联合组织胶治疗，研究结果表明，EUS引导治疗在技术上均取得成功，并8例EcV均取得止血成功，只有1例发生弹簧线圈的移位。SO等[27]报道了1例胰腺癌合并肝外门静脉阻塞导致DV破裂出血患者，使用EUS引导弹簧线圈治疗后获得止血成功，随访10个月未出现再出血。

2.2.2 EUS引导组织胶治疗EcVSHARMA等[28]在2010年报道了1例68岁肝硬化并RV破裂出血老年男性患者，采取EUS引导下组织胶注射后立即止血成功，随访6个月未发现再出血。这是首次采用EUS引导组织胶注射治疗RV。RANA等[29]报道了1位肝外门静脉高压的患者出现呕血和黑便，内镜检查发现DV破裂出血，行EUS引导下注射1.5 ml组织胶治疗后止血成功；随访6个月未见再出血。TSYNMAN等[30]报道了一位老年女性患者，曾因溃疡性结肠炎行结肠和末端回肠造口术，CT发现肝硬化和吻合口静脉曲张，使用EUS引导组织胶注射治疗后止血成功，随访8个月未发现再出血。除此之外，EUS引导下注射硬化剂治疗EcV也有报道，但非常少见。CONNOR等[31]报道了1例EUS引导下注射硬化剂治疗RV破裂出血的患者，采用EUS引导下注射硬化剂3.0 ml后获得立即止血成功，后续未发现再出血。

2.2.3 EUS引导组织胶联合弹簧线圈治疗EcVEUS引导组织胶联合弹簧线圈治疗（以下简称EUS引导联合治疗）EcV的研究亦有报道。WEILERT等[32]报道首例EUS引导下联合治疗RV，1例等待肝脏移植的老年女性患者，肠镜发现巨大RV破裂出血；因有经颈静脉肝内门-体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystem shunt，TIPS）/外科手术的禁忌证，该患者采用EUS引导下联合治疗，4周后静脉曲张直径明显减小，随访1年未出现再出血。EUS引导下联合治疗DV亦有报道。NARENDRA等[33]报道1例63岁的隐源性肝硬化合并DV出血的患者，在内镜止血失败后紧急采用EUS引导下联合治疗后止血成功。

由此可见，在传统治疗方法失败或有禁忌证的情况下，EUS引导弹簧圈合并或不合并组织胶注射治疗EcV出血是一个很好的选择。

3 展望

根据PH病因、检测方式及其部位的不同，EcV的患病率有很大的异质性；EcV的治疗也尚无标准的治疗方案。应根据不同部位的EcV，个体化选择内镜治疗方式，EUS引导下治疗EcV是另一个有效的选择。由于目前的研究主要是个案报道、小样本研究，急需多中心大样本研究或设计良好的RCT研究，明确EcV的自然病程，帮助临床医生选择最合适的治疗方案，降低EcV的出血率和死亡率，改善患者预后。

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