腹腔镜联合经皮短软镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石的研究

郭景阳，杨文增，张彦桥，林向阳，师晓强，李昱，古德强

（河北大学附属医院 泌尿外科，河北 保定 071000）

肾盂输尿管连接部狭窄（ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是临床上常见的泌尿系先天性畸形之一，常见于青壮年患者。由于UPJO常常引起上尿路梗阻，部分患者易导致肾结石，目前肾结石的治疗临床上主要是体外碎石和微创手术。但是经皮肾镜手术同时行内切开术治疗UPJO手术效果差，输尿管软镜手术碎石存在镜体不能进入肾盂等问题，体外碎石不适合于结石下端合并梗阻患者。笔者采用腹腔镜肾盂输尿管连接部成形术联合经皮短软镜肾结石碎石清石术，疗效确切。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年5月-2016年11月收治20例UPJO合并结石的患者。患者年龄26～47岁，平均36.4岁。病变位于左侧8例，右侧9例，双侧3例。合并单一肾结石7例，多发肾结石8例，2例为双肾多发结石，3例为肾盏憩室结石，其中以腰部不适就诊者6例，泌尿系感染就诊者4例，感染中毒性休克就诊1例，给予急诊置入双J管，感染完全控制后再行手术治疗。无症状体检发现者9例。重度肾积水11例，中度肾积水9例。

1.2 术前准备

术前检查包括：血、尿常规，电解质，肾功能、凝血、常规生化等实验室检查；影像学检查包括：泌尿系超声，肾输尿管CT成像，静脉肾盂造影及逆行肾盂造影检查。尿常规白细胞增多者给予尿培养+药敏，选择敏感抗生素控制尿感，肺功能异常者给予对症处理，待尿常规复查正常及肺功能改善后可择期手术，其中1例感染严重患者为双侧病变患者，给予置入双J管充分引流肾盂，控制感染，待感染彻底控制后再行手术治疗。

1.3 手术方法

所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，患者全麻成功后，取健侧卧位，腰部抬高，常规消毒、铺巾，连接腹腔镜相应设备。于腋后线肋缘下切开2.0 cm，逐层打开至腰背筋膜，打开腰背筋膜，置入可视气囊，充气500 ml，维持5.0 min，在手指指引下于腋中线、髂骨上方两横指，尖刀切开皮肤，长约2.0 cm，置入10 mm Trocar，于腋前线肋缘下方切开5 mm，置入5 mm Trocar套管针，腋中线、髂骨上置入腹腔镜，充入二氧化碳CO2气体，压力在14 mmHg另两个置入分离钳及超声刀。维持气腹，腹压设定为14 mmHg。超声刀纵行切开Gerota筋膜和脂肪囊，紧贴肾实质表面分离肾脏背侧下极，分离并显露扩张的肾盂及输尿管狭窄段，弧形切开肾盂后，将肾盂内结石应用抓钳取出，不能通过抓钳取出时联合短软镜（PolyscopeTM30.0 cm）取石。将短软镜通过腋后线Trocar置入腹膜后腔，并通过输尿管切口置入集合系统，利用套石篮将结石取出，如结石位于憩室内则利用钬激光将其击碎成小块后再取出，取石满意后用剪刀纵行剪开输尿管并越过狭窄段约1.0～2.0 cm，然后4-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合，于狭窄段远端0.5 cm处离断输尿管并裁剪肾盂，将病变段和多余肾盂部分去除。连续缝合后壁每两针锁边一次，顺套管旁插入带导丝的DJ管，将带导丝的DJ管自后壁插入输尿管远端直至膀胱，撤出导丝，挤压腹部有尿液自侧孔流出，将DJ管近端插入肾盂，4-0可吸收线间断缝合前壁。观察吻合口无出血、渗血及漏尿，肾盂积水消失，输尿管蠕动波可以通过吻合口。自腋中线髂嵴上切口置入一根引流管，并妥善固定。核对器械、纱布无误后，拔出腹腔镜及套管针，缝合切口。切除标本送病理检查。

2 结果

2例双侧UPJO患者分期实施手术，其余患者均Ⅰ期行肾盂输尿管成型联合经皮短软镜取石术（附图A），短软镜经肾盂切口放置入肾集合系统（附图B）手术时间90.0～150.0 min，平均117.3 min，术中出血量平均（53.4±11.2）ml，无需输血患者，结石一般采用钬激光碎石，肾盏憩室内结石用套石篮取出，术后疼痛4例，给予止痛药物后缓解。轻度发热3例，未给予药物处理，4例中度发热患者给予肌注解热止痛药物后缓解，无严重并发症发生，术后第1天复查尿路平片，结石清除率96%，术后随访6个月～1年，无远期并发症出现。

附图 肾盂输尿管成型联合经皮短软镜取石术Attached fig.Laparoscopy and short poly FURS for treatment of ureteropelvic junction obstruction combined with renal stones

3 讨论

UPJO是泌尿外科常见的先天性畸形，严重的狭窄会导致上尿路引流不畅，引发肾积水，肾结石或泌尿系感染。并导致恶性循环[1]，对患者肾功能的影响严重。因此，该类患者需积极治疗，以缓解症状，改善生活质量。UPJO合并结石的临床治疗策略有成形手术联合结石取石术，顺行经皮肾镜取石联合狭窄部内切开术，经输尿管逆行狭窄部位内切开术等。因经输尿管逆行手术方式无法满意处理结石，临床并不常用。

以往对于UPJO，采用Anderson-Hynes手术，因其手术成功率高、远期并发症少等优点而逐步成为治疗UPJO的标准术式[2]。但随着人们生活质量的提高，对于美观的追求日益增加，开放手术越来越得不到医生及患者的追捧。经皮肾镜碎石术联合内切开术虽具有一定的结石清除率及解决梗阻能力，但该术式对于操作技巧要求较高，易损伤肾门组织导致严重并发症发生，并且容易复发。1993年，SCHUESSLER等[3]首次报道了5例微创腹腔镜肾盂成形术，认为此术式虽学习曲线长，手术时间长，但术后恢复快，围手术期疼痛等不适症状明显较开放性手术有所改善，体表切口小愈后美观，认为值得推广。但腹腔镜肾盂成形术，仅能够处理肾盂内的部分结石，而对于多发结石或结石位于肾盏内或憩室内结石，则不易清理干净。

为了增加腹腔镜手术结石清除率，近年来部分学者做了一些探讨。FAROUK等[4]采用经肾盂切口生理盐水冲洗方法提高结石清除率。但大量高压冲洗容易导致感染扩散，且不能保证将结石清除。刘启明等[5]报道了5例腹腔镜联合软性膀胱镜行肾盂输尿管连接部成形术，效果可，软性膀胱镜可以进入肾盂内，多方向寻找结石，具备一定优势，但软性膀胱镜直径粗，处理憩室结石或遇盏颈较细患者时，不能够很好地发挥效果，并且成本较高。

组合式输尿管软镜是近年来新研发成功的手术器械，具有可拆卸、成本低、镜体纤细、工作通道大和末端灵活弯曲等优点，已广泛应用于上尿路结石的单独治疗或与其他手术器械的联合。如与硬镜联合治疗多发或鹿角型肾结石，或与腹腔镜联合治疗上尿路结石合并畸形。笔者早期曾采用腹腔镜联合输尿管软镜治疗肾盂输尿管连接部成形合并结石案例。但输尿管软镜较长，经皮手术缺乏支撑，操作困难。

组合式短软镜同样具有输尿管软镜的优点，但导管工作长度更短。约30.0 cm，主要用于成人尿道、膀胱局部治疗或小儿泌尿系统的检查和治疗。目前尚未关于腹腔镜联合经皮短软镜治疗UPJO合并结石的报道。笔者采用该术式治疗20例，因其长度短，支撑力大。经皮联合腹腔镜治疗上尿路复杂结石更容易操作，因而更具有优势。笔者的体会是：①尽量选择经腹膜后途径，虽然经腹腔手术空间更大，解剖标志更加明显，但切开肾盂应用软镜时冲洗液或部分结石难免会进入腹腔，而腹膜后虽然空间小但相对密闭，即使有部分冲洗液或结石外溢对腹腔内脏器干扰也小；②经肾盂切口置入集合系统后采用取石网篮取石或钬激光碎石，避免采用加压冲洗方式，以免形成肾盂内高压，导致逆行感染；③采用组合式短软镜对于憩室结石或盏颈狭细患者具有优势，因其直径小，容易到达结石位置，如结石体积较大，取石篮取出困难者，视情况将结石粉末化或碎成小块后再取出。

综上所述，经皮短软镜联合腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗UPJO合并肾结石疗效确切，尤其是结石位置深在，或位于肾盏内结石、憩室内结石，盏颈狭长结石有利，是较好的联合方案。

[1]SARIN Y K.Is it always necessary to treat an asymptomatic hydronephrosis due to ureteropelvic junction obstruction[J].Indian J Pediatr, 2017, 84(7): 531-539.

[2]CHIANCONE F, FEDELINI M, PUCCI L, et al.Laparoscopic management of recurrent ureteropelvic junction obstruction following pyeloplasty: a single surgical team experience with 38 cases[J].Int Braz J Urol, 2017, 43(3): 512-517.

[3]SCHUESSLER W W, GRUNE M T, TECUANHUEY L V, et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty[J].J Urol, 1993, 150(6):1795-1799.

[4]FAROUK A, TAWFICK A, KOTB M.Use of fibrin glue as a sealant at the anastomotic line in laparoscopic pyeloplasty: a randomised controlled trial[J].Arab J Urol, 2016, 14(4): 292-298.

[5]刘启明, 马鑫, 郑涛, 等.后腹腔镜下肾盂成形术联合膀胱软镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石(附5例报告)[J].微创泌尿外科杂志, 2013, 2(3): 171-173.

[5]LIU Q M, MA X, ZHENG T, et al.Retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty combined with fl exible cystoscope in the treatment of ureteropelvic junction obstruction with coexistent stone disease[J].Journal of Minimally Invasive Urology, 2013, 2(3): 171-173.Chinese