耳蜗电图在梅尼埃病诊断中的作用*

李忆楠 冯艳梅

梅尼埃病(Meniere disease，MD)是一种特发性的内耳疾病，临床上以反复发作性眩晕、波动性感音神经性听力下降、耳鸣及耳闷涨感为典型表现，由Meniere于1861年首先提出[1]。MD临床常见，发病率为153/100万，人群患病率为190/10万～515/10万[2]。MD的病因及发病机制尚不明确，目前被广泛接受的病理学基础是“内耳膜迷路积水”。膜迷路积水可累及耳蜗、前庭和半规管导致听功能及前庭功能异常，并出现相应症状。目前MD的诊断主要依据临床症状及相关听力学、前庭功能检查。但在疾病早期，患者症状可能不典型，会出现前庭症状和耳蜗症状分离现象，如：部分患者以前庭症状为主，仅表现为眩晕发作；部分患者以耳鸣、耳聋等耳蜗症状首发[3]。由于症状不典型导致MD患者常易被误诊，大多数患者往往需要长期随访直至症状齐全时才能被明确诊断，但此时已造成不可逆的听力损失以及前庭功能损害[4]。因此，MD的早期诊断和早期干预对减少听力损失，防止内耳功能进一步损伤，以及提高患者生活质量起着重要的作用[5]。目前对于MD的诊断，除了依靠临床病史及症状外，耳蜗电图(electrocochleography，ECochG)已逐渐成为辅助诊断MD患者内耳膜迷路积水的重要手段之一。

ECochG是记录耳蜗电反应及听神经复合动作电位的技术，由耳蜗微音电位(cochlear microphonic，CM)、总和电位(summating potential，SP)和听神经动作电位(compound action potential，CAP)组成。ECochG的临床应用主要有以下三个方面：①MD患者内淋巴积水的诊断及疗效评估；②在听觉末梢器官外科手术中，耳蜗的听神经功能检测；③对合并有听力损失或记录条件不理想的听性脑干反应(auditory brainstem response，ABR)，ECochG可增强ABR的波I。实际上N1波和ABR波I的成分相同，均由听神经末梢产生。ABR波I易减小、畸变或消失，可用ECochG的N1代替ABR波I进行结果判读[6]。目前，ECochG较为广泛的应用是辅助诊断MD患者内淋巴积水。

近年来逐步发展起来的MRI造影有望为内淋巴积水的诊断提供直观的证据，可应用于MD患者内淋巴积水的诊断，且具有较高阳性率。其原理是将造影剂钆注射进鼓室后经圆窗膜进入耳蜗、前庭及半规管外淋巴腔隙，使外淋巴腔隙在MRI检查时显影增强，从而正确区分内外淋巴分界。林有辉等[7]对76例MD患者行MRI检查，检出膜迷路积水70例，异常率为92.1%；张甦琳等[8]用钆造影的3T MRI检查20例MD患者,其中19例患者阳性，阳性率为95%；Nakada等[9]比较了一组年龄与听力均匹配的前庭性偏头痛与MD患者之间内淋巴积水的差异，发现前者几乎不存在内淋巴积水，而后者均有明显的内淋巴积水，证实了该技术对 MD的诊断价值。为验证ECochG对MD的诊断作用，Hornibrook等[10]将3例受试者ECochG诊断结果与MRI结果进行对比，受试者一为非MD患者，其短纯音ECochG正常，MRI显示无积水；受试者二为确诊MD患者,短纯音ECochG 1 kHz和2 kHz处的SP增大，强烈暗示有积水存在,MRI显示耳蜗、前庭和半规管积液；受试者三为波动性耳鸣伴低频听力下降患者，在ECochG 4 kHz处呈阳性，MRI显示耳蜗积水。上述实验结果说明，ECochG对内淋巴积水的诊断与MRI一致，证实ECochG对MD具有诊断作用。但ECochG对MD诊断的敏感性受多方面因素影响，本文就相关影响因素的研究进展进行综述。

1 不同观察指标对MD阳性诊断率的影响

1.1ECochG检查的SP/AP振幅比对MD的临床诊断作用 ECochG作为一项记录耳蜗电反应的重要技术，为MD的诊断评估提供了重要依据。近几十年来，中外很多学者研究探讨了ECochG在MD诊断中的价值，广泛认为在众多观察指标中MD患者ECochG典型的改变是SP异常增大，导致SP/AP复合波增宽[11]。一般而言，SP幅度的增大与膜迷路积水的严重程度密切相关，因而利用SP与AP的振幅比可以评估MD，且SP/AP振幅比越高，患者患有MD的可能性越大。文献报道由短声诱发ECochG的SP/AP振幅比检出MD的阳性率在20%～70%不等[12]，其原因可能是由记录方法、参数设置、电极位置以及设定正常参考值范围不同所引起[13]。Mori等[14]研究采用鼓室外法记录ECochG，用正常均值加3倍标准差(standard deviation，SD)为上限，56耳MD中阳性率为68%；Orchik等[15]发现86耳MD中有64%的SP/AP比值升高，16%的波形异常增宽；倪道凤等[16]发现97例鼓室内法ECochG诊断MD的阳性率为66%；王蕊等[17]对52例MD患者54耳进行鼓室外法ECochG检查，阳性率仅为37%；李虹等[11]用鼓室外法检测83耳MD患者的ECochG，异常率为63%。通常，人们较为认可的敏感度为60%左右，而在发作期进行ECochG测试，敏感度能提高到92%[18]。但是，黄秋红等[5]以SP波振幅及SP/AP的振幅比作为诊断MD阳性指标提出不同见解，他们研究发现，以正常人所得SP/AP振幅比为参考值，MD患者阳性率仅为39.1%，提出单纯采用SP波形或SP/AP的振幅比作为指标来评估敏感性较低，应试图寻找更敏感的指标来提高ECochG对MD诊断的敏感性。

1.2ECochG检查的SP/AP面积比对MD的临床诊断作用 1980年，Ferraro和Tibbils首先描述了ECochG检查的SP/ AP面积比值算法[19]，并发现在可能患有MD的患者中，44%的患者SP/AP振幅比值正常，但面积比值异常升高，而确诊MD组中面积比阳性率高达90%，因此提出SP/AP面积比对MD的诊断更为敏感，检出阳性率更高，可作为研究指标来提高ECochG对MD的诊断敏感性。SP/AP面积比提出后，国内外学者均进行了相关研究。Devaiah等[20]比较了疑似MD患者的SP/AP面积比和振幅比，显示87.5%的患者面积比异常，仅有50%的患者振幅比异常。 黄秋红等[5]将MD患者ECochG中SP/AP的振幅比和面积比分别与正常水平值相比较，结果35例MD患者中SP/AP的面积比阳性率为77.1%，而振幅比阳性率仅为39.1%，SP/AP面积比阳性率明显大于SP/AP振幅比。雷艳等[21]研究发现，在确诊MD组中，振幅比的阳性检出率为14.29%，面积比的阳性检出率为25.71%；可疑MD组中，振幅比阳性率为16.67%，面积比阳性率为77.78%。确诊MD组和可疑MD组中，SP/AP面积比的阳性检出率均高于SP/AP振幅比的阳性检出率，得出与SP/AP振幅比相比，SP/AP面积比在MD的诊断中更具有优势的结论。以上国内外研究结果表明，MD患者除了SP/AP振幅比值增大以外，SP/AP面积比也变大。在部分疑似MD的患者中，即使SP/AP振幅比正常，但是SP/AP面积比却在异常范围内。因此，可以通过SP/AP的面积比来提高ECochG对MD的阳性诊断率。但是，Baba等[22]却提出了不同见解，认为SP/AP面积比的诊断敏感性不一定高于振幅比，他们对195例MD患者209耳进行ECochG检查，SP/AP振幅比在确诊MD组和可疑MD组分别为51.7%，37.6%；而SP/AP面积比在确诊MD组和可疑MD组分别为43.9%和27.7%。这些研究结果的不同可能是由于MD患者的病程、面积比计算方法、参数设置、刺激声类型及记录方法等不同所致。

临床检查常采用短声和短纯音ECochG来诊断MD，但两者对疾病的阳性诊断率有差异。Dauman等[23]通过实验研究发现1 kHz和2 kHz短纯音ECochG对内淋巴积水的诊断最敏感。Hornibrook等[24]对30例MD患者57耳分别用短纯音、短声刺激进行ECochG检查，结果短纯音ECochG的诊断阳性率为83%，短声ECochG诊断阳性率为30%，得出短纯音ECochG较短声ECochG对MD诊断更为敏感的结论。毛忠瑶等[25]采用短声和1、2、4 kHz短纯音分别对MD患者进行ECochG检查，结果显示短声阳性率为41.2%，短纯音1、2、4 kHz阳性率分别为80.4%、72.5%、37.5%，表明1 kHz和2 kHz短纯音ECochG对MD诊断灵敏度更高，与Dauman等[23]国外学者的研究结果一致。

2 听力损失程度、听力曲线类型及MD病程对SP/AP振幅比的影响

关于疾病发展情况及听力损失程度对ECochG的影响，国外学者进行了相关研究：Margolls等[26]认为，除终末期外，MD的每一个阶段均有SP/AP比值的增大，在早期可逆性积水阶段，虽毛细胞和听神经均无损害，但积水使基底膜向鼓阶移位，造成微机械功能失调而使SP增大，从而导致SP/AP比值增大；在中、晚期，毛细胞受损，AP振幅下降较SP下降明显，使SP/AP比值继续增大；若听力损失为重度以上，ECochG所有的电位振幅均下降，波形难以辨认。Ruth等[27]也认为，听力损失程度反映了MD的不同阶段，SP/AP振幅比随着听力损失程度加重而增大，其比值和一定范围内听阈水平呈正相关。王震等[28]研究了MD患者听力损失程度和听力曲线类型对SP/AP振幅比值的影响，发现MD患者SP/AP振幅比值与主观听阈呈正相关，轻度耳聋组SP/AP比值低于中度和中重度耳聋组，后两组差异无统计学意义；低频型低于平坦型，高频型和前两型相比差异无统计学意义。上述研究说明，必须有足够的残余听力才能清楚地记录ECochG波形；听力损失程度及听力曲线类型对SP/AP比值都会产生影响，而前者的影响可能更大；异常的SP/AP比值主要依赖于记录时出现的症状和听力损失程度；若仅有轻度感音神经性聋，虽然有典型的MD症状，但是SP和AP值正常；随听力损失程度增加，记录到异常的ECochG明显增加；当听力损失为中度以上时，ECochG异常的比例明显升高；但对于70 dB HL以上重度、极重度听力损失的MD患者，ECochG波形很难引出，辨认SP、AP存在较大困难。因此，ECochG用于MD的诊断仅适用于70 dB HL以下听力损失患者，而对于重度、极重度聋患者，主要根据病史及临床症状进行诊断。除了听力损失程度和听力曲线类型对SP/AP比值会产生影响，有学者研究发现，病程也会对SP/AP比值产生一定影响，病程短，阳性率低；随着病程延长，SP/AP阳性率提高[29]。

3 总结

目前，国内外不少学者均表示，ECochG对MD诊断的阳性率不如文献报道那么高[16]。单纯将SP/AP振幅比作为评价标准，会造成一定的疑似病例和不典型病例的漏诊，有学者提出可采用SP/AP振幅比结合面积比及其他方法综合评估[21]。听力学检查如耳声发射、甘油实验；前庭功能检查如前庭诱发肌源性电位、冷热水试验等[30]及鼓室注射Gd造影剂MRI均有助于MD的诊断。

本文总结了国内外ECochG应用于MD的研究现状，旨在了解不同因素对ECochG诊断MD敏感性的影响，以提高ECochG对MD的诊断敏感性，实现MD患者早诊断、早干预、早治疗，防止内耳进一步损伤，改善患者的生活质量。