ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石患者的术后护理

张益红

[摘要] 目的 探讨和总结ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石后患者的护理。方法 方便选取该院2015年1月—2017年6月期间63例胆总管结石患者作为观察对象，随机将其分为观察组和对照组两组，所接受的术后护理措施分别为综合护理和常规护理，对两组患者的护理效果进行观察分析，比较两组患者术后并发症的发生情况和对护理的服务满意度。 结果 观察组手术患者术后并发症发生率（9.67%）较对照组手术患者术后并发症发生率（31.25%）更低，组间差异有统计学意义（P<0.05），观察组护理满意度（96.77%）较对照组（71.87%）显著更优，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石创口小，创伤轻微，恢复快，但并发症时有发生，术后应给予患者合理有效的术后护理，密切关注病情变化从而确保手术成功。

[关键词] ERCP；腹腔镜；胆囊切除；护理；并发症

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）10（c）-0152-04

Postoperative Nursing Care of Patients with Choledocholithiasis Treated by ERCP Combined with Laparoscopic Cholecystectomy

ZHANG Yi-hong

Department of General Surgery， Gaochun Peoples Hospital， Nanjing， Jiangsu Province， 211300 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate and summarize the nursing of patients with choledocholithiasis treated by ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy. Methods 63 patients with choledochlithiasis in this hospital from January 2015 to June 2017 were convenient selected as the observation objects and were randomly divided into the observation group and the control group， taking comprehensive nursing and routine nursing respectively， and then the nursing effect of two groups of patients was observed and analyzed， and the incidence of complications and the satisfaction of nursing service were compared between the two groups. Results The postoperative complication rate in the observation group was 9.67%， lower than that in the control group of 31.25%， with significant differences between the groups（P<0.05）. The nursing satisfaction of the observation group was 96.77%， better than that in the control group of 71.87%， with significant differences between the groups（P<0.05）. Conclusion ERCP combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystectomy with small wound， slight trauma， rapid recovery， and a few of complications， postoperative nursing should be given to patients with reasonable and effective care， close attention should be paid to the condition changes so as to ensure the operation success.

[Key words] ERCP； Laparoscopy； Cholecystectomy； Nursing； Complications

膽总管结石是外科常见的、多发的胆道疾病，胆囊结石合并胆总管结石在国外的发病率为 10%～15%，国内发病率 5%～29%[1]。自1991年Philip等人[2]首例成功应用腹腔镜胆管切开纤维胆道镜取石术，从而实现胆石症的微创治疗，腹腔镜下治疗胆总管结石技术也随之兴起， ERCP即逆行性胰胆管造影技术的发展和腹腔镜技术的普及，使得在胆总管结石的治疗中ERCP联合腹腔镜下胆囊切除有突出效果与优势[3]。该院对2015年1月—2017年6月63例患者均采取ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石，手术均取得良好疗效，但其中仍有患者出现并发症，对这部分患者实施术后护理干预后，患者痊愈，现报道如下。

1 资料与方法endprint

1.1 一般资料

资料方便选取于该院63例均采取ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石的患者，随机均分为观察组（31例）和对照组（32例）两组，在观察组患者中有男性16例，15例女性，最小年龄32岁，年龄最大52岁，平均（41.13±3.1）岁；在对照组患者中有15例男性，女性17例；最小年龄20岁，年龄最大63岁，平均（42.02±3.5）岁。在性别、年龄等基线资料上两组患者基本差异无统计学意义（P>0.05）。术前诊断：胆囊结石或胆囊炎合并胆总管结石25例，单纯胆总管结石35例，胆总管结石最大直径2.5 cm。所有手术病例中合并高血压10例，2型糖尿病25例，胰腺炎18例，既往胆道手术史7例。全部入组患者疾病确诊，无其他严重肝肾疾病，术后一般情况良好，精神正常，能进行有效的沟通交流，对治疗护理及该研究知情，配合度及耐受性较高，排除有严重组织或器官器质性疾病，有精神障碍，不能进行有效的沟通交流，对治疗或本研究配合度低，中途转院或死亡的患者。该研究的开展经医院伦理委员会的许可。

1.2 手术方法

先行ERCP术，在患者清醒的状态下，应用弓形切开刀，内含亲水斑马导丝，配合C臂机透视进行乳突插管，明确导丝进入胆管内或肝内，方向朝向右上方后，走向径直无大的弯曲，推注造影剂，观察评估肝内外胆管结石位置、大小，是否扩张，扩张程度，有否狭窄及占位病变，有否负影（结石），再用取石篮或碎石器将结石取出或碎石后排入肠道。术后常规留置鼻胆管。1周左右后无不适，行腹腔镜下胆囊切除。气管插管静脉复合全身麻醉成功后常规消毒铺巾。脐下取切口，气针穿刺建立CO2气胸，气压维持在12 mmHg左右，剑突下2～3 cm处置入10 mm套管针，插入腹腔镜，分离胆囊三角，解剖胆囊管及胆囊动脉，利用钛夹夹闭并切断胆囊动脉，提起胆囊，充分暴露胆囊管，将胆囊自胆囊床分离，电凝止血，将切下的胆囊经胆囊袋取出，术毕缝合。常规留置鼻胆管。24～48 h后无出血、胰腺炎证据后予以拔除。胆囊标本常规送病检，从胆囊壶腹区水肿增厚明显处取病理切片。术后发生胰腺炎2例，胆漏1例，配合积极有效的护理治疗措施，63例患者均痊愈出院。

1.3 术后护理

对照组行常规护理，观察组行术后综合护理，具体措施如下。

1.3.1 体位护理 腹腔镜下胆囊切除，由于腹腔镜下需进行全身麻醉，术后患者尚未完全清醒时，应使患者应去枕平卧，头部偏向一侧，待患者血压稳定、完全清醒后可改成半坐卧位，方便引流[5]。

1.3.2 术后密切观察病情 术后对患者病情严密观测，及时发现病情变化。严密监测呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等常规指标； 详细记录尿量，直至患者病情平稳。实时观察患者精神状态、腹部有无异常及面色是否发白，若有类似情况考虑内出血或低血糖反应，出现腹膜炎体征应考虑是否是胆漏[6]。发现上述任何异常情况应立即报告医师，及时补救处理。

1.3.3 鼻胆管引流管的护理 妥善固定引流管。用3 M胶布剪成“人字”形，用酒精擦拭鼻翼及下颌处待干，先贴鼻翼处，贴完后用手轻轻按压贴3 M胶布处的皮肤，固定更牢固。防脱管。固定后，体外引流管长度保持适宜，告知患者及家属勿随意牵拉，向患者及家属宣教防引流管脱出的注意事项，防止意外脱管及拔管。观察记录鼻胆管引流液的量及颜色、性状。胆汁引流量>300 mL/24 h说明引流管通畅，如出現<100 mL/24 h或引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。

1.3.4 切口护理 ERCP经口腔取石，体表无切口。腹腔镜下胆囊切除，为一种微创手术，因此术后切口感染、术中术后出血等较为少见，无需经常换药，一般用创可贴或无菌纱布包扎即可。尽管如此，切口护理也不容忽视，术后护理人员应对患者切口状况密切观察， 关注切口是否出现红、肿、渗液等情况， 避免术后切口感染的发生。

1.3.5 呼吸道护理 腹腔镜下胆囊切除需先建立CO2气胸，术中患者会吸入大量二氧化碳而导致高碳酸血症， 并且这种症状会延续一段时间[7]。所以，术后应监测患者呼吸功能并指导患者深呼吸以便排出蓄积的二氧化碳，另外可给予患者持续低流量吸氧从而促进二氧化碳排出。而且护理人员应定时帮助患者叩背与翻身，指导患者正确有效咳痰，若痰液不易咳出，护理人员考虑对患者行雾化治疗，防止患者肺部感染。

1.3.6 并发症护理

①肩背部酸痛。肩背部酸痛是发生率较高的一种并发症，主要是二氧化碳气腹刺激膈肌所致。这时医护人员要主动向患者耐心解释疼痛原因，安慰患者、缓解患者情绪，协助患者翻身及床上活动，若酸痛明显可局部热敷，症状过重时可给予镇静剂或止痛药。这些症状一般术后3～5 d即可消失。

②胆漏。胆漏主要原因是胆囊管缝合不严密或者缝合线滑脱所致[5]。主要症状为腹痛，腹肌紧张，可给予生长抑素及抗生素治疗，治疗后观察效果。

③胰腺炎的护理。ERCP术后常引起的胰腺损伤，导致胰腺炎。嘱患者卧床休息，严密监测观察腹痛、恶心、呕吐情况，有无腹膜刺激征及血尿淀粉酶升高。如有异常及时通知医生。术后常规查血淀粉酶。做好心理护理，了解患者的心理状态，多与患者沟通，做好解释安慰工作。患者保持良好心态。告知患者禁食水及胃肠减压。向患者说明禁食、胃肠减压的重要性，是减少食物对胃肠道的刺激，从而减少胰腺中胰液的分泌，减轻胰液对自身组织的消化。保持胃肠减压管的通畅，并记录引流液的颜色、性质、量。遵医嘱给予抑酸、抑酶药物、抗炎及补液治疗。

④胆道出血。术后胆道出血多是由于术中反复操作损伤胆管粘膜，异位胆囊、肝右动脉及门静脉所致。操作过程中要尽可能动作轻柔，防止胆管粘膜受损，引起胆道出血术后护理人员需仔细观察患者胆道，如出现出血现象，立即告知医生， 根据患者情况及时有效做出相应处理以达止血作用。endprint

⑤饮食护理。ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石创伤小，不暴露腹腔，基本无胃肠道不良反应。如无不适，12 h 后可进食低脂流质食物，但是需避免进食豆浆等产气食物，防止术后胀气。

1.3.7 出院护理 出院后注意养成良好的饮食习惯，进食清淡、易消化的高蛋白及低脂食物，忌油炸、高高胆固醇食物、忌暴饮暴食。出院后1个月内切记避免剧烈运动，避免重体力活动，适量下床运动，注意劳逸结合。

1.4 观察项目和指标

①观察两组患者术后并发症的发生情况。②护理满意度评价标准：根据医院自制的护理满意度百分调查问卷，嘱患者根据自身主观感受进行不记名填写，根据得分将其分为满意，部分满意及不满意3个梯度，统计每一梯度人数所占比例。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，其中计量资料用（x±s）表示，并用t检验；计数资料用[n（%）]表示，并用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在术后并发症发生情况上的比较

经过不同方法的护理，观察组并发症发生率较对照组显著更低，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者在护理满意度上的比较

经过不同方法的护理，观察组护理满意度较对照组显著更优，组间差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

随着人类进步和科技发展，胆石症的外科手术治疗已从传统的开腹胆总管切开取石手术逐渐转为微创手治疗。ERCP即逆行性胰胆管造影技术的发展和腹腔镜技术的普及，使得在胆总管结石的治疗中ERCP联合腹腔镜下胆囊切除有突出效果与优势。ERCP联合腹腔镜下胆囊切除现已成为治疗胆石症的首选方法[8]。近年来，ERCP联合腹腔镜下胆囊切除通过广大医护人员的不断摸索改进，迅猛发展，现已在临床中广泛应用[9]。行ERCP再行腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石作为一种微创手术，其手术创口小，患者恢复快，疗效好，残留结石率低，对腹腔内脏器损伤小，美观并且术后远期并发症少等优点。但是取石仍存在一些不足，例如手术仍是创伤性的，麻醉剂的使用，术后并发症的发生，因而术后仍需给予患者合理有效的护理干预，监控患者病情变化，加强对并发症的临床护理干预，从而避免严重后果的发生，提高手术成功率。

在该研究中，经综合护理的观察组手术患者术后并发症发生率（9.67%）较对照组手术患者术后并发症发生率（31.25%）更低，组间差异无统计学意义（P>0.05），观察组护理满意度（96.77%）较对照组（71.87%）显著更优，组间差异有统计学意义（P<0.05）。说明对行ERCP再行腹腔镜下胆囊切除的患者实施科学有效的护理对于改善患者病情有显著的效果。在俞学军等[10]腹腔镜胆囊切除术（LC）与经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床价值结果中表明采用护理干预的观察组患者中2例发生胆道出血，3例肩背卜肢疼痛，2例胆囊炎，1例肺部感染，1例胆漏 患者并发症发生率为9.0%明显优于对照组患者中6例发生胆道出血，10例肩背卜肢疼痛，5例胆囊炎，5例肺部感染，7例胆漏，患者并发症发生率为33.0%，与该文研究结果一致。同时，该研究因为纳入的样本数量较少，且未对全部患者的个体差异进行单因素分析，结果可能存在一定程度的差异，期待临床早日进行大样本研究，得出更为可靠的结论。

综上所述，ERCP联合腹腔镜下胆囊切除治疗胆总管结石虽然创口小，创伤轻微，恢复快，但并发症時有发生，术后应给予患者合理有效的术后护理，密切关注病情变化从而确保手术成功。

[参考文献]

[1] 杨大卫，傅继宁.腹腔镜胆囊切除术（LC）与经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床价值[J].中国农村卫生，2016（20）：12，14.

[2] Moreaux J. Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease[J].British Journal of Surgery，1994， 81（1）：116-119.

[3] 刘平西，周钧，唐腾龙，等.腹腔镜胆囊切除术联合ERCP解决术中棘手问题30例分析[J].中国普通外科杂志，2015，24（2）：293-296.

[4] 马大喜，李可为，王坚，等.LC+LCBDE和ERCP/EST+LC在胆囊合并胆总管结石中应用的随机对照研究[J].肝胆胰外科杂志，2016，28（6）：448-453.

[5] 张静.胆结石患者腹腔镜下胆总管切开取石术后护理研究[J].世界最新医学信息文摘，2015（92）：234，238.

[6] Timerbulatov VM，Mekhdiev DI， Timerbulatov MV， et al. Choice of surgical method of treatment of cholelithiasis[J]. Vestnik Khirurgii Imeni I.i.grekova，2014，173（2）：27-32.

[7] 施成章.ERCP/EST术后进行腹腔镜胆囊切除手术的时机选择[J].医疗装备，2017，30（14）：90-91.

[8] 朱坪，刘佳，杨静，等.ERCP+LC与LC+LCBDE治疗胆总管结石伴胆囊结石的回顾性研究[J].临床急诊杂志，2016，17（8）：637-640.

[9] 胡刚，计勇，湛汇.ERCP/EST术后进行腹腔镜胆囊切除手术的时机选择[J].岭南现代临床外科，2013，13（1）：32-34.

[10] 俞学军，陈方志，张举.腹腔镜胆囊切除术（LC）与经十二指肠镜逆行胆胰管造影（ERCP）联合治疗肝外胆管结石合并胆囊结石的临床价值[J].浙江创伤外科，2016，21（1）：126-128.

（收稿日期：2017-07-21）endprint