碘—125 粒子支架和金属裸支架治疗中央气道狭窄的临床分析

邱星+张雯月+谢兆亮+赖煜堂+王卉+蒋华+琳

[摘要] 目的 探讨晚期恶性肿瘤引起中央气道狭窄的治疗中置入碘-125粒子支架和普通金属裸支架的疗效。方法 方便选取该院呼吸科对2013年1月—2017年6月间收治的18例恶性中央气道狭窄的患者，分别行金属裸支架和碘-125粒子支架置入术，观察比较6个月内管腔再狭窄的情况，并用Cox比例风险回归分析两组患者发生再狭窄的风险比。结果 普通支架组10例、粒子支架组8例均成功置入支架，迅速解除气管狭窄引起的呼吸困难和喘息症状。粒子支架组术后6个月管腔再狭窄的发生率显著低于普通支架组（P=0.043），且发生再狭窄的风险是普通裸支架组患者的15%[（风险比HR：0.15 （95%可信区间：0.03～0.69），P=0.015）]。结论 碘-125粒子支架用于恶性肿瘤阻塞中央气道的治疗，能够控制肿瘤病灶的发展、降低气管再狭窄发生的风险。

[关键词] 中央气道狭窄；金属裸支架；碘-125粒子支架

[中图分类号] R730 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）11（a）-0052-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of Iodine -125 particle stent and Bare metal stent in treatment of Central airway stenosis. Methods 18 cases of patients with malignant central airway stenosis for bare metal stent and odine -125 particle stent from January 2013 to June 2017 were conveniently selected and the lumen restenosis was observed in half a year was observed， and the risk ratio of restenosis was analyzed by the Cox ratio risk. Results The stent was successfully placed in 10 cases in the general stent group and 8 cases in the particle stent group， thus can rapidly solving the symptoms of dyspnea and gasp caused by tracheostenosis， and the incidence rate of restenosis in half a year in the particle stent group was obviously lower than that in the common stent group（P=0.043）， and the occurrence risk of restenosis was 15% of patients in the common stent group[（risk ratio HR： 0.15 （95% credibility interval 0.03～0.69），P=0.015）].Conclusion Iodine -125 particle stent in treatment of Central airway stenosis can control the development of tumor lesions and reduce the occurrence risk of tracheal restenosis.

[Key words] Central airway stenosis； Bare metal stent； Iodine -125 particle stent

惡性肿瘤引起的中央气道狭窄，常出现于肿瘤的中、晚期，严重影响患者的生活质量，导致生命危险。气管支架置入是缓解恶性气道狭窄快速有效的方法，已在临床得到广泛的应用[1-3]。但单纯的支架置入只能缓解呼吸困难的症状，对肿瘤组织没有治疗作用，病变仍处于进展之中。内放射治疗作为一种精确的肿瘤治疗手段之一，对实体肿瘤有较好的局部控制效果[4-5]。碘-125粒子支架是将局部放射治疗和缓解气道狭窄相结合的新方法，已成为目前治疗各类恶性狭窄的新手段，并且已经在胆管、食管等消化系统腔内恶性梗阻的治疗上取得了广泛应用和显著的临床疗效[6]，但碘-125粒子支架借鉴到气管尚鲜见文献报道[7]。该院呼吸内科在取得放射治疗资质前后，分别对2013年1月—2017年2月间收治的中央气道恶性狭窄的患者行金属裸支架（10例）和碘-125粒子支架置入术（8例），该文观察支架置入后6个月内管腔再狭窄情况评价粒子支架的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究为前瞻性临床对照研究，已获得该院伦理委员会批准。手术分组主要依据该科室取得放射治疗许可的时间前后，并结合患者及家属的意愿，所有患者均签署知情同意书。

该文方便选取观察的18例晚期恶性肿瘤患者，均压迫气管引起中央气道恶性狭窄，病情无明显差异。其中 15例肺癌（包括腺癌、鳞癌和小细胞癌），2例食管癌转移，1例甲状腺癌侵犯气管。患者年龄44～82岁，16例男性2例女性。金属裸支架组10例，平均年龄65.4岁，男性占90%；碘-125粒子支架组8例，平均年龄64.6岁，男性比例87.5%。两组患者年龄及性别构成均差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 支架分类

金属裸支架：采用镍钛合金网状支架，为自扩型金属裸支架。分为气管直行支架和倒Y型支架。支架直径选择的标准是： 大于病变两端正常气管内径1～2 mm，保证支架紧贴气管壁， 并且维持一定的张力， 防止其移位。支架长度选择的标准是：超过肿瘤对气管支气管侵犯区域10 mm为宜。endprint

碘-125粒子支架：在金属裸支架的基础上捆绑粒子仓而成，亦由南京微创公司提供。根据碘-125粒子组织穿透能力及放射性粒子植入巴黎系统原则排布粒子仓，使支架展开后相邻粒子仓表面距离约10 mm，保证照射野不出现冷区。碘-125粒子密封仔源是将吸附有碘-125的银棒装在钛管中，两端用激光或电子束技术焊接的密封源。

根据胸部CT和气管镜检查显示肿瘤对气管支气管侵犯的范围确定粒子支架规格和需选择的粒子仓和粒子数量。

1.3 支架置入方法

术前准备：所有病例常规作胸部CT 扫描及气管镜检查，了解气道狭窄的部位、狭窄程度等，根据观察结果选用合适型号支架及推送器，术前常规禁食禁水4 h，留置静脉输液管道。

麻醉方式：两组患者均采用2%利多卡因10 mL气动雾化加咽喉部喷雾局麻的方法进行口咽喉及气道表面麻醉，手术开始前2 min静脉推注咪达唑仑2.5～5 mg、芬太尼50～100 μg清醒镇静麻醉。

清醒镇静麻醉支架置入术在纤维支气管镜引导下在气管镜室进行：①气管、支气管等直行支架：推送器较细小，气管镜从鼻腔入，经气管镜引导将导丝引至病变部位远端，撤出气管镜，把支架输送器沿导丝导入病变部位，气管镜再次进入气道，调整支架于合适位置，退出外套管，网状支架自动膨开，退出推送器，支架牢固地固定在病變部位，并压迫固定携带的碘-125粒子，使粒子更牢靠的固定于肿瘤表面。②倒Y型支架推送器粗大，不易经过鼻腔，故气管镜从口入，将两根导丝分别引入左右主支气管远端，退出气管镜。沿两根导丝送入支架推送器至气管近隆突处。气管镜再次进入气道监视，首先在气管内退出4～5 cm外套管，伸出支架的两个分支，再沿导丝将支架的两个分支分别推入左、右主支气管内，当气管镜窥及支架分叉部紧靠气管隆突时，分别牵拉左、右侧支架捆绑丝线完全释放支架两个分支部，最后退出外套管完全释放支架气管部。倒Y型支架成功置入后，位置稳定，不易移动。

1.4 观察指标及方法

患者定期复查胸部CT及气管镜。当发现肿瘤向支架腔内浸润生长导致管腔狭窄、面积减小程度超过1/2；或管腔狭窄程度虽然不到1/2但患者出现胸闷气喘肺部哮鸣音等症状体征时，判定为中央气道再狭窄，需使用高频电刀或氩气刀凝切清理支架腔内肿瘤组织以达到管腔通畅的目的。

该文观察指标为术后半年内患者是否出现管腔再狭窄、出现再狭窄的次数，并记录从手术日起至第1次出现再狭窄的时间（天数）。6个月观察期的制定是因为I-125粒子的半衰期为2个月，6个月即3个半衰期后其放疗作用仅剩12.5%，此时粒子支架类同于裸支架。

1.5 统计方法

所有数据用IBM SPSS 20.0学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，两组间均数的比较采用独立样本t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异的比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。对于支架置入半年内发生再狭窄的有无以及时间（d）资料，用生存分析中Cox比例风险回归模型分析两组患者发生再狭窄的风险比（Hazard Ratio，HR），并校正性别年龄的影响。

2 结果

2.1 支架置入后患者一般情况及症状的改善情况

10例采用金属裸支架和8例采用碘-125粒子支架的患者，均一次性置入成功。放置支架后，全部患者通气状况立即改善，喘息症状缓解，术后血氧饱和度92%～99%。CT监测碘-125粒子分布正常，无粒子丢失或游走情况发生。

2.2 支架置入后6个月内管腔再狭窄情况比较

在观察期间共有6例患者在6个月内相继离世，其中普通支架组4例、粒子支架组2例。表1显示支架置入后两组患者6个月内管腔再狭窄情况的不同：普通支架组90%患者发生再狭窄，6个月内平均再狭窄次数3.3次，从支架置入到首次发生再狭窄的平均时间为43 d；粒子支架组37.5%患者发生再狭窄，6个月内平均再狭窄次数1.3次，从支架置入到首次发生再狭窄的平均时间124 d （表1）。虽然没有观察到两组患者再狭窄次数的统计学差异，但粒子支架组管腔再狭窄的发生率显著低于裸支架组（P=0.043），见表2，从支架置入到发生再狭窄的时间显著长于裸支架组（P=0.007），见表1。结合两组再狭窄情况及发生再狭窄的时间，经Cox比例风险回归分析，得出粒子支架组术后发生管腔再狭窄的风险是普通裸支架组患者的15%[（HR：0.15（95%CI：0.03～0.69）]，进一步校正性别和年龄的影响后风险比降至11%，均差异有统计学意义，见表3。分析表明碘-125能够控制病灶的进一步发展。

3 讨论

恶性肿瘤所致的中央气道重度狭窄，患者病程多已进入肿瘤晚期，呼吸困难严重，随时可能因窒息而死亡。气管支架可以快速有效地开通气道，在抢救恶性危重气管狭窄的患者时作用显著[1-3]。镍钛记忆合金支架具有良好的生物相容性，柔韧性好，对气管组织损伤轻，不易移位。网状支架对于外压性狭窄效果最佳，对气管内的浸润性狭窄顺应性好，但肿瘤组织仍可透过网眼向内生长而造成再狭窄，需要高频电刀及氩气刀定期清理管腔。该研究初探粒子支架可以明显减少肿瘤浸润生长造成的再狭窄。

碘-125粒子是一种人工合成同位素，可释放X射线和r 射线，长期持续的照射能破坏肿瘤细胞的DNA双链，抑制肿瘤细胞的有丝分裂，有效控制肿瘤细胞的再增殖和再修复， 使肿瘤细胞失去繁殖能力而死亡，从而达到治疗目的。碘-125产生的射线距离短（组织间穿透力为17 mm）不损伤周围正常组织；半衰期长（59.6 d）又可使得肿瘤组织内不同分裂周期的肿瘤细胞得到均匀照射，提高照射效率和杀伤力。

放射性碘-125粒子对恶性肿瘤具有明显缩小病灶及姑息止痛等近期疗效已有确切的报道[4-8]，其与支架相结合治疗消化道恶性肿瘤引起的管腔狭窄在临床已有广泛的应用[6]。有文献[6]综述和Meta分析综合了12个研究共586例患者资料，比较碘-125粒子支架与普通支架治疗中晚期食管癌的疗效，结果表明患者术后再狭窄的发生率粒子支架组显著低于普通支架组（优势比=0.22， 95%可信区间0.09～0.52，P<0.001），但出血疼痛等主要并发症与普通支架组无明显差异。该研究将粒子支架用于恶性肿瘤所致的中央气道狭窄，同样观察到粒子支架组管腔再狭窄的发生率显著低于普通支架组（P=0.043）且风险比为普通支架组的15%。说明粒子支架用于恶性肿瘤引起的气道和消化道管腔狭窄疗效具有可比性。endprint

将气管支架联合放疗用于恶性气管狭窄近年来也已用于临床实践，例如气管支架置入术联合伽玛刀放疗序贯治疗恶性气管狭窄能够进一步控制肿瘤病灶发展，具有较高的近期疗效[9]；气管支架置入联合使用6-MV X线进行放射治疗癌性气管狭窄，可迅速改善患者通气功能，改善生活质量，提高生存率[10]。但将气管支架捆绑碘-125的粒子支架用于中央气道恶性狭窄的治疗国内外文献尚鲜见报道，该文观察结果与将气管支架联合放疗用于恶性气管狭窄的治疗结果一致。

粒子支架用于气管治疗恶性气道狭窄技术上可行、疗效优于金属裸支架，且安全不良反应少，值得在临床推广应用。

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（收稿日期：2017-08-06）endprint