探讨腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用和改良

洪乔阳+陈剑锐+张学敏

[摘要]目的 探讨腓肠神经营养血管逆行皮瓣的临床应用，并对手术方法进行归纳、总结、改良，进一步提高皮瓣的成活率。方法 选取2015年2月～2017年1月我院收治的60例临床创伤致前足背皮肤组织缺损患者，按照手术方法的不同分为观察组和对照组，每组30例。观察组应用改良腓肠神经营养血管皮瓣修复方法，对照组应用传统腓肠神经营养血管皮瓣修复方法，观察两组的临床疗效、创面愈合时间及并发症发生情况。结果 观察组的治疗总有效率为100.0%，高于对照组的86.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的创面愈合时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的并发症发生率为0.0%，低于对照组的16.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腓肠神经营养血管皮瓣是修复前足背皮肤组织缺损伴肌腱、骨头、血管外露的理想方法，通过改良手术方法，更有利于皮瓣成活，恢复效果良好。

[关键词]腓肠神经；外科皮瓣；修复手术；皮肤组织缺损

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）12（a）-0019-04

[Abstract]Objective To explore the clinical application of sural neurovascular retrograde flap，to summarize and improve the surgical method，and to further improve the survival of the flap.Methods 60 cases of forefoot skin tissue defect caused by trauma from February 2015 to January 2017 in our hospital were selected as the subjects，according to the different surgical methods，all patients were divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was used modified sural neurovascular nutrition flap repair method，the control group was used traditional sural neurovascular nutrition flap repair method.The clinical efficacy，wound healing time and complications occurred were observed between the two groups.Results The total effective rate of the observation group was 100.0%，which was higher than 86.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The wound healing time of the observation group was significantly lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.The incidence of complications of the observation group was 0.0%，which was lower than 16.7% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The sural neurovascular nutrition flap is an ideal method for repairing the defects of the forefoot skin tissue defect with the tendon，bone and blood vessels，it is more beneficial to the survival of the flap and improve the recovery effect through the improving surgical method.

[Key words]Sural nerve；Surgical flap；Repair surgery；Skin tissue defect

創伤造成的下肢皮肤缺损在临床上比较常见，以足背皮肤缺损最多，近年来其发病率呈逐年上升的趋势[1]。足背皮肤较薄，缺乏肌肉组织覆盖，若有开放性损伤一般伴有皮肤缺损，如果早期不能够消毒和皮肤覆盖，会导致肌腱坏死，严重者可能需要截肢[2]。腓肠神经营养血管皮瓣是修复下肢皮肤缺损的一种有效方法，而改良腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣的效果更佳，能够大大提高皮瓣成活率。本研究选取我院收治的临床创伤致前足背皮肤组织缺损患者作为研究对象，应用改良腓肠神经营养血管皮瓣修复，取得了满意效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年2月～2017年1月收治的60例临床创伤致前足背皮肤组织缺损患者作为研究对象，按照手术方法的不同分成观察组和对照组，每组30例。观察组中，男21例，女9例；年龄18～75岁，平均（30.25±5.66）岁；致伤原因：交通事故伤18例，术后感染5例，慢性溃疡7例；病程6 d～12个月，平均（3.07±0.24）个月；伴肌腱外露9例，骨头外露4例，血管外露12例。对照组中，男20例，女10例；年龄18～76岁，平均（30.51±5.49）岁；致伤原因：交通事故伤17例，术后感染7例，慢性溃疡6例；病程8 d～12个月，平均（3.11±0.26）个月；伴肌腱外露10例，骨头外露5例，血管外露10例。患者软组织缺损范围在3 cm×5 cm～6 cm×12 cm，排除严重心、肺、肝、肾等重要脏器病患以及静脉炎、凝血功能障碍患者。本研究经医院医学伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。两组患者的性别、年龄、致伤原因、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2手术方法

观察组应用改良腓肠神经营养血管皮瓣修复法，患者取俯卧位，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。皮瓣旋转点：外踝后上方1～3 cm处；皮瓣中轴线：腘窝中点到外踝与跟腱中点连线；皮瓣形状：根据创面形状和大小确定，上界不超过小腿中上1/3。抬高患肢，在皮瓣远端切开皮肤，分离皮下浅筋膜层，充分显露出小隐静脉和腓肠内侧皮神经后，牵拉血管神经束，以确定走形，再向近端游离出小隐静脉5 cm，切断结扎。采用逆行切取法，对皮瓣有效分离，并调整皮瓣的切取，在皮瓣蒂部保留3～5 cm的皮肤，切开蒂部皮肤，在真皮下向两侧分离，尽可能保留较多的皮下筋膜。若要吻合小隐静脉或腓肠神经，可向近端再游离约2 cm，切开蒂部皮肤后，蒂部保留1.0～2.5 cm皮蒂，周围保留3～4 cm筋膜蒂。然后在蒂部对小隐静脉有效结扎，在非常神经近端再多切取1～2 cm腓肠神经外侧支和内侧支，用“9”号显微缝线缝成一束，覆盖皮瓣。蒂部可以游离2 cm左右皮肤，或者设计成网球拍状，以减少转点的压力，并且切开真皮，向两侧剥离，以容纳蒂部。受区创面边缘清理时若有可吻合的静脉，予以标记吻合，先对创面周围的胫神经或腓浅神经有效分离，在胫神经干或腓浅神经干上进行外膜开窗，再在显微镜下对腓肠神经内外侧支与腓深神经和胫神经行端侧吻合，以增加皮瓣感觉恢复；皮瓣转移到受区，将小隐静脉与大隐静脉或局部静脉吻合，以减轻水肿；供区的处理：18例创面中厚皮片覆盖，12例直接缝合。

对照组应用传统腓肠神经营养血管皮瓣修复法，患者取俯卧位，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。从创缘0.5 cm的正常皮肤处彻底清创，并根据创面大小和形状剪取布样，将布样面积放大10%后切取皮瓣，皮瓣旋转点：外踝上5～8 cm；轴心线：外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线，皮瓣筋膜蒂的长度为旋转点至创面近端的距离加上2 cm，宽度为以轴心线为中心3～5 cm。依次切开皮肤、真皮和脂肪组织，切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下，沿筋膜蒂后缘的延长线至旋转点以下2～3 cm切开，游离蒂部，皮瓣转位与创面缝合。

1.3观察指标

随访6个月，对术后创面愈合时间及并发症进行记录，定期对患者进行复诊，以确定手术可靠性及疗效，并发症包括淤血、水肿、水疱等静脉危象。

1.4疗效判定标准

治愈：创面愈合，皮瓣两点分辨感觉在1～2 cm，皮瓣外观满意，色泽好，无溃疡，患者行走正常，功能良好；好转：创面基本愈合，皮瓣等指标基本良好；无效：未达到上述标准[3]。总有效率=（治愈+好转）例数/总例数×100.0%。

1.5统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率为100.0%，高于对照组的86.7%，差异有统计学意义（χ2=4.286，P<0.05）（表1）。

2.2两组患者创面愈合时间的比较

观察组的创面愈合时间[（14.62±4.56）d]短于对照组[（18.75±5.09）d]，差异有统计学意义（t=3.474，P<0.05）。

2.3兩组患者并发症发生率的比较

观察组的并发症发生率（0.0%）低于对照组（16.7%），差异有统计学意义（χ2=5.455，P<0.05）。

3讨论

随着经济的快速发展，交通事故逐渐增多，创伤造成的下肢皮肤缺损越来越常见，其中以足背皮肤缺损最为常见。近年来，足背皮肤缺损的发病率呈逐年增加趋势，严重影响着患者的运动功能和身体健康。以往对足背的解剖研究发现，足背皮肤较薄，缺乏必要的肌肉组织覆盖，在开放性损伤时会伴有皮肤缺损，足背的这种解剖特点使足背皮肤损伤在治疗时比较困难，如果不及时干预会导致肌腱坏死甚至骨髓炎的发生。足背皮肤缺损修复是创伤骨科研究的重要课题，临床上要选择一种安全可靠、创伤小、血供丰富的皮瓣修复方式进行治疗。作为一种有效的修复方式，腓肠神经营养血管皮瓣目前已经在临床上得以应用，并取得了显著效果。

Bertelli等[4-5]对皮神经营养血管皮瓣有所研究，通过对结构有效解剖，使皮瓣在临床上得以应用。该类皮瓣操作简单，风险小，对供区损伤相对较小，而且成活率高，创面大部分可以直接缝合，是临床较实用的一种新型皮瓣。腓肠神经营养血管逆行皮瓣是一种新型手术方式，该手术方式优点较多：①手术操作简单，容易成活，操作风险小；②皮质较薄，皮瓣面积较大，血供较为丰富；③不损伤主要血管，不影响足部供血；④在小腿外侧实施，邻近转移[6-7]。腓肠神经营养血管逆行皮瓣适合在基层医院推广使用，但是该手术方式也存在诸多不足：①小隐静脉处理不当可能会导致皮瓣过度肿胀和形成水疱，如果不及时干预会导致皮瓣坏死；②皮瓣只能带蒂而不能游离移植；③术后足背外侧和足底部分区域可能出现感觉减退。鉴于腓肠神经营养血管逆行皮瓣的缺点，有学者提出采用改良腓动脉终末穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣，改良后将旋转点下移，蒂部明显缩短，大大减少了远端蒂的长度，使皮瓣远端切取及转移范围达到前足，这在一定程度上扩大了修复范围[8-9]。此外，改良手术还对小隐静脉有效结扎，在皮瓣远端将小隐静脉与大隐静脉或局部静脉吻合，通过与回流静脉的吻合，能够有效阻断灌入皮瓣内的回流静脉血，降低浅表静脉系统的压力，这在一定程度上大大促进了皮瓣的成活。研究显示，通过改良腓肠神经营养血管皮瓣大大提高了皮瓣成活率，由此为小腿、足部软组织深度缺损提供了较满意的修复方法[10]。

本研究通过腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移皮瓣用于患者治疗，是显微外科技术和解剖学的综合应用。研究显示，足背皮肤组织缺损伴肌腱、骨头、血管外露患者术前用彩色多普勒血流探测胫前动脉、腓动脉终末穿支蒂存在后，于小腿后侧设计创面皮瓣，能够使旋转点下移，修复范围可更远[11-12]。本研究中手术开始前根据Doppler超声血流仪检查确定腓动脉终末穿支蒂位置，以决定皮瓣旋转部位，通过改良腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤缺损，术后皮瓣全部成活，外观及功能恢复好，随访6个月，均恢复良好，创面愈合，皮瓣两点分辨感觉在1～2 cm，色泽好，无溃疡，外观满意，功能良好，患者行走正常，疗效显著优于传统术式（100.0% vs. 86.7%），创面愈合时间显著短于传统术式[（14.62±4.56）d vs. （18.75±5.09）d]，并发症发生率显著低于传统术式（0 vs. 16.7%），差异显著，提示改良腓肠神经营养血管皮瓣修复手术更为稳妥，安全有效。endprint

改良腓肠神经营养血管皮瓣修复手术为小腿、足部软组织深度缺损提供了一条全新途径，该技术创伤少、见效快、费用不高，存在良好的经济和社会效益[13-14]。通过腓肠神经营养血管逆行转移技术，修复显露创面，减少肌腱、骨头外露坏死、骨髓炎、预防并发症，本研究术后皮瓣均无淤血、水肿、水疱等静脉危象的表现。通过探索增加明道逆转受区，结扎蒂部小隐静脉干，保留细小静脉属支，适当增宽筋膜蒂，改善皮瓣静脉回流不畅及瘀血肿，切取近端较长的腓肠神经干、支与受区神经支吻接，以重建受区皮瓣感觉，增加耐磨性，可使皮瓣成活率大大提高，合并症更少，还可以用同样原理修复邻近创面[15]。

综上所述，腓肠神经营养血管皮瓣是修复前足背皮肤组织缺损伴肌腱、骨头、血管外露的理想方法，通过改良手术方法，更有利于皮瓣成活，恢复效果良好。

[参考文献]

[1]招健明，吴业坤，冯运垒.吻合小隐静脉低旋转点腓肠神经营养血管皮瓣修复足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37（2）：199-200.

[2]赵建强，车永琦，王军成，等.应用交腿腓肠神经营养血管皮瓣修复踝周皮肤缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37（6）：615-616.

[3]马文占.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用[J].青海医药杂志，2012，42（11）：14-15.

[4]Bertelli JA，Khoug Z.Neaurocutaneous island fiap in the hand，anatomical basis and preliminary[J].Br J Plast Surg，1992，45（8）：86-590.

[5]Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flap supplied by thevsacular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121.

[6]潘敬舜，劉生和.改良腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复踝部组织缺损中的临床运用[J].创伤外科杂志，2016，18（4）：214-216.

[7]冯剑，李学拥，吕小星，等.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复足末端深度冻伤创面[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（3）：376-377.

[8]刘伟，马国武，薛俊才.逆行腓肠神经营养血管皮瓣在足跟部软组织缺损中的应用[J].河南外科学杂志，2016，22（2）：109-110.

[9]高士强，陈善亮，佟林冬.腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部皮肤软组织缺损[J].实用手外科杂志，2013， 27（2）：181-182.

[10]侯春，王肃生，梁刚，等.腓肠神经营养血管皮瓣和胫后动脉穿支皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用[J].现代诊断与治疗，2016，27（4）：599-601.

[11]Hasegave M，Torii S，Katoh H，et al.The distally based superficial sural artery flap[J].Plast Reconstr Surg，1994，93（5）：1012-1014.

[12]Chang SM，Hou CL，Zhang F，et al.Distally basedradial for earmflap with preservation of the radia lartery，anatomic， experimental and clinical studies[J].Microsurgery，2003，23（4）：328-330.

[13]Wen C，Mark S，Mizel MD.What′s new in foot and ankle surgery[J].Bone Joint Surg Am，2006，88（4）：909-912.

[14]徐永清，李军，丁晶.不同皮神经营养血管皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2007，21（11）：280-282.

[15]Nakajima H，lmanishi N，Fukuzumi S.Accompanying arteries of the cutaneous veins and cutaneous nerves in the extremities：anatomical study and a concept of the venoadipofascial andPor neuroadipofascical pedicled fasciocutaneous flap[J].Plast Reconstr Surg，1998，102（3）：778-781.

（收稿日期：2017-08-23 本文编辑：祁海文）endprint