颅骨修补术后癫痫持续状态发作药物干预和优质护理

马菲韩　杜晓亮　厉春林

【摘要】 目的：探讨颅骨修补术后患者癫痫持续状态（Status Epilepticus，SE）的药物和优质护理干预。方法：回顾性分析2015年9月-2017年3月本院单侧颅骨缺损患者110例颅骨修补术后SE发作患者7例的发病特点，给予有效药物控制和优质护理干预，并分析癫痫发作可能原因。结果：7例患者经抗癫痫药物及优质护理治疗后均康复出院，无因癫痫致死及致残患者。术后SE发作的原因中，术中分离颞肌导致假硬膜破裂损伤脑组织4例，术后发生感染2例，术后硬膜外血肿再次手术清除血肿1例。结论：术中操作影响癫痫发作，术后药物有效干预SE，积极开展优质护理观察病情，对于控制颅骨修补术后SE至关重要。

【关键词】 颅骨修补术； 抗癫痫治疗； 护理

Drug Intervention and Quality Care for the Status Epilepticus following Cranioplasty/MA Feihan，DU Xiaoliang，LI Chunlin.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：137-140

【Abstract】 Objective：To explore the drug intervention and quality care for the status epilepeticus following cranioplasty.Method：The clinical features of 7 cases of SE seizures after cranioplasty in 110 patients with unilateral skull defect in our hospital from September 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed，the effective drug control and high quality nursing intervention were given，and the possible causes of epileptic seizure were analyzed.Result：7 patients were discharged after treatment with antiepileptic drugs and high quality nursing care，and no death or disability due to epilepsy.The reason of SE attack after operation，4 cases of temporal muscle separation during operation resulted in rupture of the brain tissue by false dura mater rupture，2 cases of postoperative infection，1 case of epidural hematoma after operation were removed again.Conclusion：Intraoperative operation has an effect on epileptic seizure，postoperative effective drug intervention in SE，and actively carry out high-quality care to observe the condition，for the control of skull repair after SE is very important.

【Key words】 Cranioplasty； Antiepileptic therapy； Nursing

First-authors address：Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.035

顱骨修补术是治疗因各种原因行去骨瓣减压术后所引起的颅骨缺失的常见手术，可以部分改善患者心理状况、社会表现、认知功能和外在美观[1]。但颅骨修补术后的常见并发症之一的癫痫发生率达3.4%～14.8%[2]。而癫痫持续状态（Status Epilepticus，SE）是癫痫发作时间持续30 min以上，或经过一系列癫痫发作，而发作间期意识状态仍无法恢复正常状态[3]。SE不仅增加患者家庭及社会医疗负担，而且给患者神经功能恢复造成严重影响。因此积极分析癫痫原因，术后积极给予药物治疗和优质护理干预，对颅骨修补术后SE的控制至关重要。本文回顾性分析2015年9月-2017年3月本院110例颅骨修补术后SE发作7例患者的发病特点及综合干预措施，以期待对SE的有效治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年9月-2017年3月本院110例单侧颅骨缺损患者颅骨修补术后SE发作患者7例。纳入标准：颅骨修补年龄>18岁，去骨瓣减压术至颅骨修补术两者时间间隔>3个月，颅骨缺损修补范围>3 cm×3 cm。排除标准：颅骨修补术前有癫痫发作病史者。其中男4例，女3例，年龄27～68岁，术前导致去骨瓣减压颅骨缺损的原因分别为：硬膜下血肿并脑挫裂伤3例，动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血2例，高血压脑出血1例，大面积脑梗死1例。上述研究已经医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法endprint

1.2.1 药物干预 首先迅速建立两路静脉通道。采取各种方式保持气道通畅，必要气管切开呼吸机辅助呼吸。依据术后SE强度、持续时间、抽搐频次和抽搐发作肢体部位等综合考量用药种类、剂量、速度和持续时间。推荐给予地西泮和德巴金配合使用，先给予地西泮10～20 mg缓慢静脉静脉注射（2 mg/min），如发作不能有效控制，可以重复给予地西泮静脉推注；必要时可考虑50 mg地西泮静脉滴注（5～10 mg/h）。同样以15 mg/kg德巴金5 min缓慢静脉注射，并以德巴金维持静脉泵入。结合病情给予鼻饲德巴金等抗癫痫药物。密切监测患者生命体征和德巴金血药浓度。待癫痫发作有效控制后，逐步停止静脉控制癫痫，转变为德巴金、开浦兰等口服控制方式。常规给予甘露醇脱水、控制感染、预防应激性溃疡、调整酸碱平衡和电解质紊乱，保持留置导尿小便通畅等。

1.2.2 优质护理干预

1.2.2.1 急救护理 根据患者术后癫痫可能存在先兆症状的特点，与手术医师积极沟通，尽可能预判，有效开展术后SE发作时急救护理：（1）保持气道通畅。密切监测生命体征，SE开始时，头偏于一侧，解开患者上衣领口，将预备的缠绕纱布压舌板置于一侧口角上下牙齿间，迅速轻柔吸引清除患者口鼻内分泌物及呕吐的消化道内容物；积极纠正可能存在的脑缺血，给予面罩或鼻导管高流量氧气（5 L/min）吸入；必要时气管插管或气管切开，解除气道痉挛导致的呼吸道梗阻，同时密切监测血气分析和血氧饱和度，及时调整呼吸支持参数；排除因地西泮等药物对心肺功能的中枢性抑制[4]。（2）解除脑水肿。在保证高流量吸氧前提下，床头抬高30°，可常规给予脱水剂甘露醇、呋塞米等，加强巡视，观察患者生命体征，积极防治可能危及生命的脑疝。（3）加强并发症干预。预先干预可能存在的高热、坠床、呼吸系统感染、泌尿系感染、应激性溃疡、电解质及酸碱平衡紊乱等，重视呼吸机相关肺炎、气道痰栓梗阻、胃肠动力不足、深静脉血栓形成等防治。（4）密切监测患者德巴金等抗癫痫药物血药浓度、血常规及血生化检验指标，及时汇报医师尽早处理可能的药物不良反应[5]。（5）有效干预患者高热症状。依据不同发热程度，采取药物降温、温水擦浴、冰帽等，同时密切关注患者可能的寒颤症状。（6）置管处理。鼻饲留置胃管，便于给药和营养支持；同时留置导尿预防尿潴留，静脉通道积极建立和维护。

1.2.2.2 康复护理 患者症状解除后，推进院内康复护理：（1）保持诊室安静。减少探视人数和次数，保持病室内安静、宽敞，降低声光刺激诱发患者癫痫再次发作。（2）准确指导用药。坚持抗癫痫药物治疗的长期性，尤其是与家属积极沟通，告知服药剂量及药物常见不良反应，定期复查肝功能及血常规，不随意停药及更换药物，在医师及药师指导下用药，同时建议门诊定期复查，动态随访药物作用。（3）合理化饮食及作息。禁止暴饮暴食、烟酒不良嗜好和情绪激动，避免剧烈运动，充足睡眠，不从事高强度及危险的高空作业及驾驶等。（4）心理干预。颅骨修补术后SE发作，影响患者预后和家属心理预期，尤其是可能存在再次复发可能，引起患者性格、精神及思维等多方面心理问题[6]。尽早对患者及家属进行心理干预，树立治愈癫痫的信心，可改善用药效果，减少患者癫痫复发，提升患者适应社会生活的能力，增强患者及家属对诊疗的依从性和理解力。

2 结果

颅骨修补术后SE发作的7例患者，经抗癫痫药物及优质护理治疗后均康复出院，无因癫痫致死及致残患者。引起术后SE发作的原因中，术中分离颞肌导致假硬膜破裂损伤脑组织4例，术后发生感染2例，术后硬膜外血肿再次手术清除血肿1例。

3 讨论

SE是神经外科的一种急重症，通常分为惊厥性癫痫持续状态（Convulsive status epilepiticus，CSE）及非惊厥性癫痫持续状态（Nonconvulsive status epilepiticus，NCSE），可导致患者神经元或者网络损伤，甚至坏死，给患者造成近期及远期严重不良后果。而及时规范药物治疗，同时给予包括呼吸循环等等系统化支持，可防治持续抽搐发作引起脑和其他重要脏器功能得不可逆性损伤，有效改善患者预后[7]。颅骨修补术后SE发作是影响手术效果和患者预后的严重并发症，因此积极有效控制显得尤为重要。本研究颅骨修补术后SE发作患者7例经有效药物干预，急救护理和康复护理，均获得治愈。

影响颅骨修补术后SE发作表现为多方面因素。本研究中颅骨修补术中分离颞肌导致假硬膜破裂损伤脑组织4例，术后发生感染2例，颅骨修补术后硬膜外血肿再次手术清除血肿1例。Mario等[1]研究发现颅骨修补手术可能促进脑组织自由基产生，破坏了离子平衡，影响皮质功能，而颅骨修补术后感染，容易诱发诱发癫痫发作；中枢神经系统感染、先兆性卒中、脑肿瘤术后、高钾血症和呼吸衰竭等为SE的不利因素[8]；修补术后再次因硬膜外血腫手术清除血肿，增加了癫痫发作的可能性[9]；而术中操作分离颞肌时引发假硬膜破坏，牵拉皮瓣时用力过度、临近脑组织热传导受损和脑脊液漏，均可引起术后SE发作[10-12]。颅骨修补材料、去骨瓣减压和颅骨修补术间隔时间对颅骨缺损修补术后SE发作没有明显影响[9，13]。同时研究发现，大面积颅骨缺损后，缺损本身也易诱发癫痫[14]。颅骨修补术前，重型颅脑损伤癫痫发生率成人为10%～15%，儿童可达30%～35%[15]。难治性SE诱因常见的为抗癫痫药物浓度低，撤药或不规则用药导致的药物毒性反应，电解质紊乱、全身感染或进展性潜在疾病等[16-18]。SE发作严重影响患者预后，尤其是发病年龄>65岁，常导致患者长期预后较差[16]。Malcolm等[17]认为去骨瓣减压术后早期（<90 d）与晚期（>90 d）患者行颅骨修补术后癫痫发病率并无统计学差异。本研究中4例患者颅骨修补术中分离颞肌，进而导致假硬膜破裂损伤其下脑组织，术后SE发作，推断由于皮质受损影响异常放电引发。endprint

目前存在多种SE的治疗方案，但基本治疗思路如下：（1）经临床症状和脑电图诊断的持续发作要尽快控制；（2）推荐地西泮和咪达唑仑为一线控制药物；（3）推荐左乙拉西坦、丙戊酸钠为二线药物；（4）抑制脑电图爆发，建议气管插管后静脉滴注麻醉类丙泊酚类控制难治性SE为三线用药；（5）有效控制后不发作不少于24～48 h再考虑停用麻醉类干预手段，并继续其他类型药物治疗；（6）重视ICU内监护，加强呼吸循环及并发至防治[18]。一线及二线抗癫痫药物使用需要及时足量，但也要结合发作特点选择不同药物联合使用，防治可能的苯二氮卓类耐药性呈现时间依赖性。

而优质护理从急救护理和康复护理两个方面促进了SE的有效治疗。急救康复不仅要注意SE的积极控制，更要从用药安全、并发症防治和生命支持多层次出发，全面干预影响急救期转归的不利因素[19]。尤其对于NCSE，表现为不明显的情感、运动、记忆、认知或意识障碍，护理干预同样值得关注[20-21]。研究发现，成人SE控制中，丙戊酸钠与地西泮治疗疗效和安全性无明显差异，但减少癫痫复发方面，前者效果较之后者更有优势，给予抗癫痫药物组和对照组肝功能和血细胞分析无明显统计学差异[22]。在建立有效气道的情况下，积极给予苯二氮卓类等药物控制SE，因为与药物引起的呼吸及循环功能障碍相比，不控制住这一持续状态易导致致命性窒息。而院内康复期，指导患者合理用药，积极干预患者及家属心理状况，提高依从性，树立治愈癫痫的信心，提升患者适应社会生活的能力，减少SE复发[4，6]。大脑中动脉血栓诱发的重症脑疝行去骨瓣减压术术后颅骨修补患者，癫痫中位发作时间222 d，其性别为男性是重要危险因素，导致康复护理随访时间要更长[23]。

综上所述，术中尽量减少诱发癫痫发作操作，术后药物有效干预SE，积极开展优质护理观察病情，对于控制颅骨修补术后SE至关重要。

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（收稿日期：2017-09-22） （本文编辑：董悦）endprint