鼻内镜下改良三线减张法和改良中隔成形术在鼻中隔偏曲中的临床疗效对比分析

叶远航　陈凯　张志雄　刘一贞　兰炎根

【摘要】 目的：對比鼻内镜下改良三线减张法和改良中隔成形术在鼻中隔偏曲中的临床疗效。方法：选取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例，按照就诊的单双号分为两组，单数62例为减张法组（行改良三线减张法），双数62例为成形术组（行改良中隔成形术）。对比两组的手术时间、术中出血量及黏膜损伤情况；并比较两组术后治疗效果满意度及发生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍击样中隔、中隔血肿等的并发症总发生率。结果：减张法组手术时间、出血量均明显少于成形术组（P<0.05），术后黏膜损伤率低于成形术组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；减张法组的并发症总发生率明显低于成形术组（ 字2=3.916，P=0.048），临床治疗满意度显著高于成形术组，但比较差异无统计学意义（ 字2=2.995，P=0.084）。结论：鼻内镜下改良三线减张法和改良中隔成形术对治疗鼻中隔偏曲均表现出良好的临床疗效，但鼻内镜下改良三线减张法的治疗效果更佳。

【关键词】 改良三线减张法； 改良中隔成形术； 鼻中隔偏曲； 疗效

Contrastive Analysis of Curative Effect of Modified Three-line Tension Reducing Method under Nasal Endoscope and Modified Septal-plasty in Deviation of Nasal Septum/YE Yuanhang，CHEN Kai，ZHANG Zhixiong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：130-133

【Abstract】 Objective：To compared the curative effect of modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in deviation of nasal septum.Method：124 cases of deviation of nasal septum were admitted in our hospital from January 2016 to February 2017 were selected，accordance to the single number，they were divided into two groups，62 cases of tension reducing group（modified three-line tension reducing method），and 62 cases of plasty group（modified septal-plasty）.The operation time，bleeding and mucosal injury during operation of two groups were compared，the postoperative satisfaction and the incidence of complications such as perforation of septum，collapse of nasal bridge，slap like septum and septal hematoma of two groups were compared.Result：The operation time and bleeding in tension reducing group were less than those of plasty group（P<0.05），the postoperative mucosal injury rate was lower than that of plasty group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The total incidence of complications in tension reducing group was significantly lower than that of plasty group（ 字2=3.916，P=0.048），the satisfaction was higher than that of plasty group，the difference was not statistically significant（ 字2=2.995，P=0.084）.Conclusion：Modified three-line tension reducing method under nasal endoscope and modified septal-plasty in treatment of deviation of nasal septum has favorable clinical effect，But modified three-line tension reducing method under nasal endoscope has a better therapeutic effect.

【Key words】 Modified three-line tension reducing method； Modified septal-plasty； Deviation of nasal septum； Curative effect

First-authors address：Meizhou Peoples Hospital，Meizhou 514031，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.033

鼻中隔偏曲疾病的临床表现为鼻中隔向一侧或两侧发生弯曲或局部突起，致使鼻窦及鼻腔生理功能障碍，且伴随着鼻出血、鼻塞、头痛等症状[1]。鼻中隔偏曲的病因主要有4个方面：（1）存在鼻外伤史。这种情况通常发生于幼童时期，由于年龄尚幼，鼻中隔的各部分组织还在生长发育时期，因此鼻中隔偏曲疾病在幼童时期的症状并不突出。但随着年龄的增长，鼻中隔各部分组织发育完成，逐渐表现出鼻中隔偏曲症状。此外，若成人在遭受意外（如外物撞击等）造成鼻外伤也有可能会发生鼻中隔偏曲，临床上较为常见的就是鼻中隔软骨段发生偏斜而形成歪鼻[2]。意外造成的鼻外伤，极易并发鼻中隔软骨错位，更有甚者会造成鼻中隔软骨发生骨折，此时若不及时到院治疗，就会遗留鼻中隔偏曲，对患者生活造成严重影响[3-4]。（2）发育异常为主要病因。胚胎期的鼻中隔仅由几块软骨构成，鼻中隔在生长发育过程中，如果出现软骨与骨之间、骨与骨之间发育不均衡，则极易发生鼻中隔偏曲；此外伴有腺样体肥大患者会长期用口呼吸，长时间用嘴巴代替鼻子呼吸会出现鼻硬腭高拱，限制了鼻中隔的正常发育，从而发生鼻中隔偏曲；长期营养不良或作息紊乱等因素也会影响鼻中隔的正常生长与发育，存在发生鼻中隔偏曲的风险[5]。（3）患有骨化纤维瘤、鼻息肉、鼻窦囊肿等患者，在其肿瘤或囊肿生长较大时，会对鼻中隔造成挤压，致使鼻中隔发生变形。（4）遗传因素的影响，如家中直系亲属也患有该种疾病，则其后代发生鼻中隔偏曲的概率也会相应升高[6-7]。临床上对鼻中隔偏曲的治疗通常采用矫正手术，取得了良好的治疗效果，本研究主要对比鼻内镜下改良三线减张法和改良中隔成形术在鼻中隔偏曲中的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年2月本科室收治的鼻中隔偏曲患者124例作为研究对象。（1）纳入标准：①经鼻窦CT确诊为鼻中隔偏曲；②症状表现为鼻阻、鼻出血、头痛、嗅觉减退、流涕或打喷嚏；③无手术禁忌证；④无鼻部手术史。（2）排除标准：①伴随慢性鼻窦炎或鼻息肉；②合并高血压、糖尿病及冠心病等慢性疾病；③伴随血液、免疫、神经系统疾病；④不可耐受手术。按照就诊时的单双号数分为两组，单数就诊号62例为减张法组（行改良三线减张法），双数就诊号62例为成形术组（行改良中隔成形术）。术前患者均经鼻内镜与鼻窦CT平扫，记录患者鼻偏曲类型：高位偏曲32例，重度偏曲30例，后部偏曲32例，骨质增厚偏骨曲30例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。患者均同意参与此项研究并签署之情同意书。

1.2 方法 （1）减张法组：定位鼻腔黏膜交界处，并于交界处行弧形切口且开口向后，常规行鼻中隔偏曲黏软骨与骨膜的剥离，方向为自前向后纵行剥开；找寻方形软骨与筛骨垂直板交界处的软骨，采用特制小圆刀自上而下垂直切开，对方形软骨施以压力，暴露方形软骨的切口，小圆刀沿着该切口进入直达对侧黏软骨膜下部位，再行对侧黏软骨与骨膜的剥离；对第二张力线组织周围的方形软骨、筛骨垂直板前方软骨与骨条进行切除，暴露鼻中隔下方骨与软骨交界部并行切断[8]。应用鼻内镜对患者双侧鼻腔鼻中隔的纠正幅度进行检查，需特别留意高位偏曲部位，定位于方形软骨最高处下方2～3 mm处，保持小圆刀与鼻顶相平行，由后方横行向前，将方形软骨隔断，以便于高位离断后施行移位、塑形。采用可吸收线缝合鼻中隔方形软骨与鼻底连接处、切口黏膜处。填塞鼻腔，填塞持续2～4 d。填塞物拔除后的30 d内，若患者对鼻中隔高位偏曲纠正的效果不满意，可到院进行塑形微调。（2）成形术组均于术前行全身麻醉并给予气管插管，由经验丰富的临床医生主导鼻内镜手术。于鼻腔一侧皮肤和鼻腔黏膜连接处行切口，切口大致呈“L”型[9-10]。切口要贯穿黏膜、黏骨膜直达中隔软骨，對同侧中隔黏骨膜、中隔软骨与筛骨垂直板交界处实施分离或阻断，把偏曲的犁骨、筛骨垂直板及鼻底骨嵴完全剔除，术中将骨部黏骨膜剥去，仅保留切口对侧的方形软骨部的黏骨膜。若患者出现棘突偏曲，可在棘突偏曲部位前端行小切口，剥除偏曲部骨质；如患者伴有鼻息肉、鼻窦炎等病症，通常情况下需先完成鼻窦手术，再对鼻中隔偏曲进行手术治疗。术后予以患者双侧鼻腔止血护理，采用医用海棉进行填塞，持续填塞2～3 d，并给予患者服用抗生素，预防切口发生术后感染。

1.3 观察指标与疗效评价标准 观察比较两组手术时间、术中出血量及黏膜撕裂损伤情况。比较两组术后治疗效果满意度，其中鼻中隔矫正满意，不影响患者面容形态，创口愈合良好，症状消失评定为满意；鼻中隔矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻阻、头痛等症状仍存在评定为不满意。统计发生中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍击样中隔、中隔血肿等并发症总发生率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及黏膜损伤情况比较 减张法组手术时间、术中出血量均明显少于成形术组（P<0.05）；术后黏膜损伤率低于形术组，比较差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 两组治疗效果满意度及并发症率比较 减张法组中隔穿孔、拍击样中隔、鼻梁塌陷及中隔血肿等并发症总发生率明显低于成形术组（ 字2=3.916，P=0.048）；而临床治疗满意度为96.77%，显著高于成形术组的88.71%，但比较差异无统计学意义（ 字2=2.995，P=0.084），见表3。

3 讨论

鼻中隔偏曲在耳鼻喉科疾病中并不罕见，该病症会致使患者经常性流鼻血，其结果可引起失血性贫血、急性失血性休克等不良后果[11-12]。此外，鼻中隔偏曲还会导致患者鼻部变窄，出现呼吸不畅，极易引起鼻息肉、鼻窦炎、睡眠呼吸暂停综合症等，严重者可导致大脑、血液严重缺氧，引发高血压、心绞痛、冠心病、中风、脑梗死等脏器系统疾病[13]。研究表明，鼻中隔偏曲的症状轻重主要取决于鼻中隔偏曲的类型与程度，根据其偏曲方向可分为偏向一侧的“C”型与偏向两侧的“S”型鼻中隔偏曲，“C”型表现常为单侧性鼻塞；而“S”型表现多为两侧性鼻塞[12]。鼻中隔出现高位偏曲，其偏曲部位通常会影响到中鼻甲组织，从而导致中鼻道狭窄[14]，严重影响患者的生活质量。为提高鼻中隔偏曲的临床治疗效果，有效诊断患者病症并选择合适的治疗方法至关重要。传统上采用的治疗方法为鼻中隔黏膜下切除术，虽然多年的临床治疗经验显示其临床疗效尚可，但随着手术技术与医疗科技的不断发展，传统鼻中隔黏膜下切除术的缺点也逐渐暴露出来，其术中、术后发生鞍鼻、鼻中隔穿孔、鼻尖变形等并发症率较高，临床疗效还有待提高，一旦传统黏膜下切除术失败，会对患者鼻及面部造成一定影响，并发症严重者不得不再次接受矫正手术，加重了患者的治疗痛苦[15]。目前对鼻中隔偏曲的矫正治疗通常会在鼻内镜引导下进行，与传统的鼻中隔黏膜下切除术相比，改良鼻中隔成形术能够最大限度地保留无偏曲的中隔软骨及骨质，手术切除范围大大缩小，可确保患者一侧鼻中隔黏软骨膜的完整，降低鼻中隔穿孔发生率，其手术安全性也得到了一定程度的提高[16]。但改良鼻中隔成形术仍存在不足之处，主要体现在：手术分离双侧鼻腔黏骨膜时，极易对黏膜造成损伤，手术耗时较长且会影响到软骨正常血运。endprint

基于上述情况，本研究采用了鼻内镜下三线减张法对62例鼻中隔偏曲患者进行治疗。鼻内镜下改良三线减张法在保留鼻中隔厚度及硬度方面，具有显著优势，近年来已被广泛应用于临床治疗鼻中隔偏曲当中[17]。三线减张法主要立足于鼻中隔偏曲的病学原理，注重平衡鼻中隔软骨前、后及其下方三条线上的张力，术中把发生鼻中隔偏曲的软骨黏膜贴附在血运正常的一侧软骨膜上[18]。如果术中出现严重的鼻中隔偏曲，能够局部切除软骨并于术后对双侧鼻腔进行平衡栓塞，从而复位鼻中隔至正确位置。术中发现软骨或骨段发生较大幅度的错位时，应用鼻内镜下改良三线减张法，使用黏膜刀对软骨或骨段进行多次剔除，以达到松弛偏曲张力的效果，从而减少鼻中隔穿孔的发生。研究发现，鼻内镜引导下的鼻中隔偏曲矫正术中，鼻中隔偏曲处产生的黏膜张力会在很大程度上受到鼻中隔的偏曲程度影响，临床发现部分鼻中隔偏曲患者的局部黏膜张力得到适当松弛后，偏曲症状即可得到缓解及治愈[19]。应用三线减张法治疗鼻中隔偏曲最先是由韩德民提出，是较为标准的三线减张法，而近年来三线减张法在临床实践中得到不断改良，形成了现如今鼻内镜下改良三线减张法。改良后的三线减张法弥补了传统矫正术的不足。手术过程中无需将第一张力线的软骨条进行切除，由此可缩短手术耗时，最大限度保护鼻中隔组织[20]。仅于软骨凸出侧面下行切口，这样就可以保护方形软骨的骨膜不受破坏，可减少手术创伤。改良后的三线减张法可有效确保偏曲部位的血运正常，同时能够降低黏膜对穿孔的发生率。针对高位偏曲患者，手术中可在软骨最高点位置将方形的软骨切断，以便术后进行再次塑形。

本研究结果显示，减张法组手术时间、术中出血量均明显少于成形术组（P<0.05）；术后黏膜损伤率低于形术组，比较差异无统计学意义（P>0.05）；减张法组中隔穿孔、拍击样中隔、鼻梁塌陷及中隔血肿等并发症总发生率明显低于成形术组（ 字2=3.916，P=0.048）；而临床治疗满意度为96.77%，显著高于成形术组的88.71%，但比较差异无统计学意义（ 字2=2.995，P=0.084）。虽然改良中隔成形术术后各项指标相较于传统矫正术其临床效果已有了较大的改善，但是总体的疗效还有待提高。

综上所述，鼻内镜下改良三线减张法和改良中隔成形术对治疗鼻中隔偏曲均表现出良好的临床疗效，但鼻内镜下改良三线减张法的手术损伤小，术后并发症率低，其临床治疗效果更佳。

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（收稿日期：2017-08-16） （本文編辑：董悦）endprint