腹腔镜肝切除术治疗小肝癌短期疗效及无瘤生存率的观察

黄纯军

【摘要】 目的：探讨腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的临床短期疗效及无瘤生存率。方法：选取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，随机分为观察组和对照组，每组各45例。观察组行腹腔镜肝切除术，对照组行传统开腹肝切除术，观察两组短期疗效及无瘤生存情况。结果：90例患者均顺利完成手术，腹腔镜肝癌切除术患者无中转开腹情况。观察组术中出血量、术后并发症、术后卧床及住院时间均显著少于对照组（P<0.05）。随访2年，观察组失访4例，肿瘤无进展患者22例，2年无瘤生存率为48.78%，中位无瘤生存率为21.801个月；对照组失访6例，肿瘤无进展者16例，2年无瘤生存率35.90%，中位无瘤生存时间为16.716个月。经Log Rank检验，两组中位无瘤生存时間比较，差异有统计学意义（Log Rank=4.505，P=0.034），两组2年无瘤生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经腹腔镜肝切除术治疗小肝癌术后并发症少，恢复快，有助于延长小肝癌患者术后无瘤生存时间。

【关键词】 小肝癌； 腹腔镜肝切除术； 短期疗效； 无瘤生存率

Observation of Short Term Effect and Disease-free Survival Rate of Laparoscopic Liver Resection for Small Hepatocellular Carcinoma/HUANG Chunjun.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：126-129

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical short-term efficacy and tumor-free survival rate of laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma.Method：A total of 90 patients with small hepatocellular carcinoma who were enrolled in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly divided into observation group and control group，45 cases in each group.The observation group underwent laparoscopic liver resection，the control group underwent conventional open hepatectomy，the short-term efficacy and tumor-free survival of the two groups were observed.Result：90 cases were successfully completed the operation，laparoscopic hepatocellular carcinoma resection patients without transition to the situation.The intraoperative blood loss，postoperative complications，postoperative bed rest and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）.After 2 years of follow-up，4 cases were lost in the observation group，22 cases without tumor progression，and 2 years without tumor survival rate was 48.78%，the median tumor-free survival rate was 21.801 months，the control group lost 6 cases，the tumor without progress 16 cases，2-year disease-free survival rate of 35.90%，median tumor-free survival time of 16.716 months.By Log Rank test，the median disease-free survival time between the two groups was statistically significant（Log Rank=4.505，P=0.034），there was no significant difference between the two groups in the 2 years disease-free survival rate（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic hepatectomy for small hepatocellular carcinoma has less postoperative complications and quicker recovery， which helps to prolong the disease-free survival time in patients with small hepatocellular carcinoma.

【Key words】 Small hepatocellular carcinoma； Laparoscopic hepatectomy； Short-term efficacy； Tumor-free survival rateendprint

First-authors address：Wuxue First Peoples Hospital，Wuxue 435400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.032

肝癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，每年约有10万人死于肝癌，我国乙肝患者人数众多，每年我国因肝癌死亡的患者约占全世界肝癌总死亡数的一半[1]。临床上将单个肿瘤直径≤3 cm的肝癌称之为小肝癌[2]。目前，小肝癌的治疗方式主要以开腹手术和腹腔镜手术为主[3]。虽然腹腔镜手术具有安全、微创特点，但对于术后短期疗效和无瘤生存情况，临床仍然存有一定争议[4]。鉴于此，本次研究纳入2014年1月-2015年1月在本院收治的90例小肝癌患者，比较腹腔镜肝切除术和开腹手术的治療效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月-2015年1月本院收治的90例小肝癌患者，纳入标准：（1）所有患者经病理学确诊为小肝癌，且单个肿瘤直径≤3 cm；（2）年龄18～60岁；（3）MRI或CT检查没有显示门静脉或肝静脉及其分支侵犯；（4）患者及家属均签署治疗知情同意书。排除标准：（1）合并有心、脑及其他器官功能障碍者；（2）合并有严重精神疾病，意识障碍者；（3）单个肿瘤直径>3 cm者；（4）合并有其他肝区疾病者。随机分为两组，每组45例。观察组男26例，女19例，平均年龄（41.36±9.76）岁，肝功能分级Child A级22例，Child B级23例。对照组男17例，女28例，平均年龄（40.57±9.11）岁，肝功能分级Child A级25例，Child B级20例。两组患者性别、年龄、肝功能分级比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组 采用腹腔镜肝切除术，对患者行气管插管全身麻醉，取头高脚低30°位，在脐孔下建立CO2气腹，维持12～15 mm Hg，分别在脐周1～2 cm处、剑突下、肋下左右锁骨中线及腋前线上置入10 mm Trocar。腹腔镜下全面探查腹腔、肝脏及邻近器官，重点观察病灶位置、大小、数量及淋巴结情况，接着采用钳铗游离肝脏、肝圆韧带、镰状韧带及三角韧带，充分暴露肝上、下腔静脉，超声刀分离肝十二指肠韧带附近的胆道、血管和神经，行第一和第二肛门解剖，采用钛夹夹闭支配的相应肝叶、肝动脉、门静脉属支及肝静脉，用电刀在肝脏表面画出预切线，用超声刀由浅入深完整切除肝脏肿瘤，立即行血管、胆管截止和肝门血流阻断术，冲洗盆腹腔无活动性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口缝合，手术完毕。

1.2.2 对照组 行传统开腹肝切除术，患者取平卧位，麻醉满意后，以右侧髂前上棘与脐连线中外1/3靠腋中线2 cm处开一长约5 cm手术切口，游离肝脏周围韧带，充分暴露肝区和病灶，手术探查肝癌情况，接着采用双极电凝和超声刀完整分离肝十二指肠韧带附近的胆道、血管和周围神经，离断切除肝脏的入肝、出肝血管，根据病灶位置、大小，在肿瘤边缘1～2 cm画出预切线，用电刀、超声刀离断肝实质，接着用2-0可吸收线结扎肝区血管、胆管和肝门血流，移除标本，冲洗盆腹腔查无活动性出血后，放置腹腔引流管一根，最后行腹部切口缝合，手术完毕。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、住院期间并发症、术后卧床及住院时间等手术和近期恢复情况。（2）随访2年，记录两组无瘤生存时间和无瘤生存率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以（%）表示，组间比较行 字2检验，采用Kaplan Meier描述2年无瘤生存曲线，采用Log Rank法比较中位无瘤生存时间，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和近期恢复情况比较 观察组无中转开腹患者，其术中出血量、术后并发症、术后卧床及住院时间均显著少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.2 两组无瘤生存率比较 随访2年，观察组失访4例，肿瘤无进展患者22例，2年无瘤生存率为48.78%（20/41），中位无瘤生存率为21.801个月，对照组失访6例，肿瘤无进展者16例，2年无瘤生存率35.90%（14/39），中位无瘤生存时间为16.716个月，经Log Rank检验，两组中位无瘤生存时间比较，差异有统计学意义（Log Rank值=4.505，P=0.034）。两组2年无瘤生存率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.882，P=0.348）。无瘤生存曲线。

3 讨论

目前临床对小肝癌的认识尚有争议，但多数学者主张以肿瘤直径≤3 cm为小肝癌，中国抗癌协会也推荐这一标准[5]，故本研究采用这一观点。小肝癌属原发性肝癌，多发生于肝脏的实质细胞，且多数在肝硬化基础上发生[6]。临床研究发现，大多数小肝癌患者伴有不同程度的门静脉高压和脾脏肿大[7]。目前，小肝癌的治疗方法主要有腹腔镜手术、开腹手术及射频消融手术等。既往报道认为，腹腔镜肝癌切除手术具有一定的疗效，其手术方式也得到了广泛肯定[8]。但是，由于肝脏肿瘤周围毗邻众多血管、神经等，因此腹腔镜手术也容易引发许多术后并发症，对于患者也存在一定的手术创伤，一直以来关于腹腔镜肝切除术也备受争议[9-10]。

腹腔镜肝切除手术具有临床适应证广泛、微创、术后恢复快等特点[11]。本次研究发现，所有经腹腔镜手术的患者顺利完成手术，且腹腔镜肝癌切除术患者无中转开腹情况，观察组术后并发症和住院时间均显著少于对照组（P<0.05），提示腹腔镜手术短期效果好，有助于缩短术后恢复时间。这可能是因腹腔镜腹壁切口小，腹腔镜手术减少了术中内脏暴露和水分蒸发，促进了术后胃肠功能的早期恢复[12]。另外，与传统开腹手术相比，腹腔镜具有放大作用，能清晰显露肿瘤病灶，能够完整切除较多的肿瘤组织，避免了过多的肿瘤组织残留，这有助于降低术后复发率。本研究结果也显示，观察组患者术后中位无瘤生存时间显著优于对照组（P<0.05），说明腹腔镜较开腹在促进术后恢复和改善无瘤生存率方面具有一定优势。另外，有研究认为腹腔镜手术属于微创手术，对肝脏正常的肝叶损伤程度较开腹手术要小，对肝功能影响较小，有助于改善患者术后生活质量[13]。因此，在不过多损害正常肝组织的情况下，完整切除肝肿瘤组织，有助于保护肝功能，促进患者术后迅速恢复[14-16]。endprint

除此之外，本研究显示观察组术后并发症发生率显著低于对照组（P<0.05），可能与腹腔镜手术切口小、术后胃肠功能恢复快、出血量少等有关，这对改善患者术后生活质量具有积极意义。另外，本研究中观察组术后并发症发生率显著低于对照组，还可能与准确把握患者手术适应证和娴熟的腹腔镜操作技术有关。但临床也有报道显示腹腔镜与传统开腹在术后并发症方面比较无显著性差异[17-18]，可能是因腹腔镜手术过程中腹腔高压状态可能减少内脏器官的血液灌注，而术后腹压的骤降又有可能诱发类似缺血性再灌注损伤，因此严格掌握手术适应证对保障手术疗效具有重要意义。本研究认为病变大小应以不影响第一和第二肛门的解剖为准，以保证充足的手术操作空间，使病灶得到清晰暴露，并避免创面过大造成渗血。此外，有学者指出肝功能分级为Child C级的患者为手术绝对禁忌证[19]，而对于合并有门静脉癌栓、肛门淋巴结转移及肝内转移者亦不适用于腹腔镜手术[20]。本研究还显示两组无瘤生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种术式对总生存率的影响可能无显著性差异。另外，由于本次选取的病例有限，且样本量相对较小，对于腹腔镜肝切除术的术后远期疗效和不良反应发生情况，仍待进一步大样本的研究证实。

综上所述，经腹腔镜肝切除术治疗小肝癌的术后并发症少，恢复时间短，有助于延长患者无瘤生存时间，具有较高临床应用价值。

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（收稿日期：2017-05-23） （本文编辑：张爽）endprint