术中CT在颈椎后纵韧带骨化症前路手术中的应用价值

陈勤+钟鸣亮+伍耀宏+刘宁+陈荣春+廖琦+陈云生+邱沅林

【摘要】 目的：研究術中CT在颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）前路手术中的价值。方法：选取2015年

3月-2016年12月赣州市人民医院脊柱外科因OPLL进行颈椎前路椎管减压椎间植骨融合内固定术（ACDF）患者7例及颈椎前路椎体次全切除椎管减压钛网植骨融合内固定术（ACCF）患者9例，术中应用CT在完成病灶切除后对手术区域进行即时复查，评估骨化病灶切除效果并指导手术。统计术中CT对OPLL前路手术进程及手术结果的影响；术前，术后3 d、3个月、6个月的JOA评分；术后6个月复查颈椎MRI。结果：本组病例中采用单间隙ACDF手术7例，ACCF手术9例；术中CT检查发现，存在骨化病灶残留8例，主要残留区域为椎间隙上缘以及骨化病灶椎体两侧；术中CT扫描次数1～3次，平均（1.7±0.8）次；术前JOA评分（9.6±1.5）分，术后6个月为（12.9±1.2）分，比较差异有统计学意义（P<0.01）；术后6个月复查颈椎MRI示椎管减压充分，JOA评分神经功能改善率为（81.5%±6.2%）。结论：在OPLL术中引入CT技术，可对手术区域进行实时监控并及时修正，降低了因骨化病灶切除不完全导致脊髓压迫未能解除而产生残留症状的手术风险，有助于提高手术安全性与有效性。

【关键词】 术中CT； 颈椎后纵韧带骨化； 颈椎前路手术

Clinical Value of Intraoperative CT in Anterior Cervical Operation for Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament/CHEN Qin，ZHONG Mingliang，WU Yaohong，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：066-069

【Abstract】 Objective：To explore the value of intraoperative CT in anterior cervical operation for ossification of the posterior longitudinal ligament（OPLL）.Method：Because OPLL，7 cases of cervical anterior decompression and interbody fusion and internal fixation（ACDF） and 9 cases of anterior cervical corpectomy decompression and titanium mesh and bone graft fusion and internal fixation（ACCF） from March 2015 to December 2016 in our hospital were selected.After resection of the lesion，the CT was used to reviewed surgical area，to evaluated the effect of resection of ossifying foci and guided operation.The effect of intraoperative CT of OPLL anterior surgical procedure and surgical results were observed，the JOA score were counted before operation，after operation 3 days，3 months，6 months，and MR of cervical spine was reexamined after operation 6 months.Result：Among the 16 patients，there were 7 cases of single-level ACDF and 9 cases of ACCF，found by CT examination during the operation，8 cases of residual ossification，CT scanning in 1-3 times，the average was（1.7±0.8） times，the preoperative JOA score was（9.6±1.5） points，and after operation 6 months was（12.9±1.2） points，the difference was statistically significant（P<0.01），reexamination of cervical MRI showed adequate decompression of the vertebral canal，the neurological improvement rate of JOA score was （81.5%±6.2%）.Conclusion：The introduction of CT technology in OPLL operation，can be real-time monitoring of the operation area and timely correction，reduce the risk of residual symptoms resulting from incomplete compression of the spinal cord resulting from incomplete resection of the lesion，to improve the safety and effectiveness of operation.endprint

【Key words】 Intraoperative CT； OPLL； Anterior cervical operation

First-authors address：Ganzhou Hospital Affiliated to Nanchang University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.016

頸椎前路手术是治疗颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）的一种重要治疗手段[1]，相较于后路间接减压手术，目前多数学者的观点为前路手术可以通过切除病灶进行椎管的直接减压，神经功能的恢复和远期临床疗效好[2-5]；但由于颈椎前路手术的解剖特点，手术难度与风险相对较高，操作视野相对较小较深，尤其是后纵韧带骨化范围大小及形态差异大，且骨化病灶多位于椎体后缘，部分学者提出颈椎前路椎管减压椎间植骨融合内固定术（ACDF）等前路手术有时很难完全切除骨化块，从而导致减压不充分和术后骨化进展[2，6]，因此在术中明确手术减压效果及骨化物切除情况显得尤为关键。2015年3月-2016年12月赣州市人民医院因颈椎OPLL行前路手术治疗的患者16例，通过使用术中CT对病灶切除区域进行即时复查，实时评估OPLL病灶切除情况以及脊髓减压效果，保证了手术疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2016年12月在赣州市人民医院因颈椎OPLL行前路手术治疗的患者16例，患者均有明显脊髓受压感觉运动功能异常表现，排除肿瘤、创伤、二次手术、K线阴性、发育性颈椎管狭窄等疾病。其中男10例，女6例；年龄42～63岁，平均（50.5±11.2）岁；术前神经功能JOA评分6～12分，平均（9.6±1.5）分。

1.2 方法 术前患者均完善颈椎前后位、侧位、动力位片，三维CT及颈椎MRI检查，予以JOA评分，明确颈椎OPLL病灶形态、范围、椎管狭窄程度以及脊髓受压程度，依据王新伟[7]、田伟[8]、刘忠军[9]等学者指出的OPLL颈椎前路手术指征：病变位于C3～7且范围在1～2个节段，椎管侵占率<50%，根据具体情况选择ACDF术或颈椎前路椎体次全切除椎管减压钛网植骨融合内固定术（ACCF）。患者采取全麻平卧位，予以行颈前横切口，沿肌肉血管鞘间隙暴露，确认相应手术节段，如为ACDF术式则切除椎间盘后撑开椎间隙，使用磨钻去除上下终板部分骨质，扩大手术操作空间，切除椎间隙上下缘骨赘，从非骨化区域向骨化病灶进行切除，并切除后纵韧带，减压直达硬膜囊前方；如为ACCF术式则切除病灶区域上下相邻节段椎间盘，随后予以次全切除椎体，于深部予以潜行扩大，直视下从后纵韧带一侧对骨化病灶进行分离及切除，如有硬膜骨化则采取骨化灶漂浮法，肉眼下完成骨化病灶切除及减压后，使用德国Ziehm Vison RFD 3D术中CT对颈椎减压区域进行扫描，见图1，扫描后的图像进行多平面重建，结合术前CT进行减压效果的对比阅片，如发现减压范围不够骨化病灶切除残留则根据术中CT结果进一步扩大减压，必要时再行CT扫描以确定颈椎后纵韧带骨化病灶的切除以达到术前预期，确认无误后植入填充自体骨的椎间融合器及钛网、钢板进行固定。

1.3 观察指标与评价标准 术后3 d、3个月、6个月再次进行颈椎JOA评分，评估术后神经功能恢复情况，JOA评分是根据日本骨科学会（JOA）于1994年制定出的用于评价颈椎病患者脊髓功能的评分标准，分值从0～17分，涵盖了上肢、下肢运动功能、感觉障碍以及膀胱功能。术后6个月随访时复查颈椎MRI，采用神经功能改善率进行评价患者的术前术后神经功能恢复情况，神经功能改善率=（术后JOA评分-术前JOA评分）/（17-术前JOA评分）×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组16个病例中累及单节段9例，2个节段

7例，其中单节段中因骨化病灶巨大2例和累及2个节段的7例采用了ACCF，其余单节段病例采用了经椎间隙ACDF术。术中CT扫描次数1～3次，平均（1.7±0.8）次。术中CT检查发现，在骨化病灶上下缘存在部分残留8例，两侧钩椎关节减压不充分，予以术中进行进一步切除，再次复查CT后提示病灶切除充分，椎管减压良好，见图2。患者均术后内固定位置良好，术中硬膜粘连明显，病灶切除后出现脑脊液漏并发症2例。患者术后3 d、

3个月及6个月JOA评分分别为（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均较术前明显提升，术前与术后6个月JOA评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。术后6个月复查颈椎MRI示椎管减压充分，脊髓原有压迫解除，见图3。术后6个月JOA评分总体神经功能改善率为（81.5±6.2）%。

3 讨论

颈椎OPLL由于其形态特点、位置的复杂性，其手术治疗方式一直存在争议，由于在前路颈椎手术中视野相对较小，骨化病灶与脊髓关系密切且操作难度大，以往传统的观点认为，前路手术难度高，脊髓损伤、出血风险相对较大，病灶切除不完全或减压充分容易导致症状残留，而骨化病灶难以确定是否完全切除往往导致术后疗效差异较大[2，4]，由于OPLL病灶生长过程是从增生到典型骨化的过程，周华等[10]发现约有10%颈椎OPLL患者行后路手术后出现骨化灶进展，术后再次出现颈椎病表现，陈德玉[11]发现后纵韧带骨化病灶可以以每年0.40、0.67 mm的速率进行横向纵向上的生长，由于颈椎后路手术为间接减压技术，手术后脊髓压迫能否解除仍受颈椎曲度等多种因素制约[12]；颈椎前路手术可直接去除致压物解除脊髓压迫，在远期预后效果方面及改善颈椎曲度方面前路较后路具有较大优势[2，5，13-14]，为克服手术视野及操作的缺陷，近年来不断有学者在颈椎前路手术中引用显微镜技术，扩大术者视野，有利于辨认组织间隙，然而对于自然视野之外的骨化病灶，只能根据手术经验进行判断与切除，而OPLL的骨化病灶能否完全减压及切除直接影响预后[15-17]。endprint

骨科传统术中实时影像学技术主要以术中X线片为主，虽然X线片可对部分病灶进行显影，而且对一部分OPLL还有进行分类的方法，但有学者指出根据X线片的分型范围和压迫程度判断并不准确[18]，在部分成骨并不完全或较小的骨化灶的病例中可能完全不显示；CT对于脊柱韧带骨化病灶准确率与精确程度远远高于普通X线片[19]，根据三维CT成像对OPLL进行分型分类、诊断、术前规划指导必不可少[7-8]，近年来术中CT技术在得到较大改进及提升，多层扫描成像技术及CT机器的体积便携性都得到较大改善，术中CT可以即时对手术区域进行二维及三维的重建，可以即时对手术效果进行判断，及时修正。CT扫描对于确立骨化病灶范围以及判断椎管狭窄程度有着巨大的优势，对于骨、脊髓、椎间盘等软组织显影也较好[20]。

本研究结果显示，16例病例中有8例通过术中CT发现了骨化病灶的残留或减压欠充分，其中发生在单间隙ACDF手术4例，节段为C5～6和C6～7，主要残留部位为椎间隙上缘病灶；ACCF手术4例，其中椎体次全切除范围过小，骨化病灶未完全切除2例，病灶范围切除不完全2例，残留部位主要在骨化病灶椎体两侧。分析原因主要有术中出血视野欠佳、颈椎间隙方向不利于操作及手术经验欠缺有关。8例通过术中CT验证了后纵韧带骨化病灶切除完全，有利于术者对患者预后和整体病情的判断，在OPLL的前路手术中需要严格把握手术适应证，采用个体化的方案进行治疗。一般情况下骨化节段未超过3个节段时或为节段型骨化病灶可以采取前路手术的方式，在超过3个节段或连续型的骨化病灶需采取后路椎板成形术以减少并控制相关手术风险[1，7-9]，进行颈椎前路手术时需在术前认真进行术前规划，根据CT影像确立韧带未骨化或骨化不完全的平面，找到其突破区域再行逐步小心的切除，对于基底较宽的骨化病灶需要行ACCF术式以减少手术相关并发症，需根据术中具体情况进行OPLL的切除，不能盲目追求切除率，如骨化病灶与硬膜粘连明显可予以选择漂浮法，以免发生脊髓损伤、脑脊液漏、神经根损伤等并发症。本研究结果显示，术后3 d、3个月及6个月JOA评分分别为（11.4±1.6）、（12.1±1.1）、（12.9±1.2）分，均較术前明显提升，术前与术后6个月JOA评分比较，差异有统计学意义（P<0.01）。术后6个月复查颈椎MRI提示椎管减压充分，脊髓原有压迫解除。

综上所述，在OPLL前路手术中引入术中CT技术，可对手术区域进行实时监控，一定程度上弥补了因手术经验不足等造成的医源性失误，避免因手术范围过小或骨化物残留导致术后症状缓解不显等不良后果，保障了手术的安全性与临床疗效。值得注意的是，术中CT由于其成像原理较普通X线成像设备辐射量高，存在一定的潜在不良影响因素，因此在术中仍需尽量控制与减少术中扫描次数。

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（收稿日期：2017-09-07） （本文编辑：董悦）endprint