结缔组织型外痔创面的四种缝合方法比较

2018-01-23张倩妮沈德海

中国医学创新 2017年32期

张倩妮　沈德海

【摘要】目的：四种不同缝合方法对结缔组织型外痔创面的疗效与安全性比较。方法：选择2013年1月-2016年12月年行结缔组织型混合痔手术住院患者120例，应用随机平行对照的研究方法纳入开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合加远端开窗引流这四组处理外痔切口。观察所有入选患者术后出现感染、出血、疼痛以及坠胀情况。结果：四组创面出血、局部疼痛及坠胀情况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其中发生显著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%），同时各组改善率水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。通过术后血常规和hs-CRP等临床指标观察，无术后感染并发症出现。结论：四种不同缝合方法对结缔组织型外痔创面影响无差异。

【关键词】结缔组织型外痔；缝合方法；疗效；安全性

Comparison of Four Types of Suture for Connective Tissue External Wound/ZHANG Qianni，SHEN Dehai.//Medical Innovation of China，2017，14（32）：061-065

【Abstract】 Objective：To compare the clinical efficacy and safety of four types of suture for connective tissue external wound.Method：From January 2013 to December 2016，120 inpatients of connective tissue type mixed hemorrhoids resection were enrolled.We applied the random parallel control method to allocate the patients into fenestration， continuous suture， suture proximal and distal interrupted suture plus fenestration of the four groups for the treatment of hemorrhoids incision. We observed the operative time，intraoperative bleeding， and postoperative infection， bleeding， pain， and swelling for the enrolled patients.Result：There was no significant difference between the four groups in wound bleeding，local pain and swelling（P>0.05）.There were significant improvement of 76 cases（63.3%），effective improvement occurred of 44 cases（36.7%），and there was no significant difference between the groups（P>0.05）.The infection index of postoperative blood routine and hs-CRP implied no occurrence of postoperative infection complications.Conclusion：There are no differences among the four different ways of suturing on connective tissue type external wound.

【Key words】 Connective tissue external； Types of suture； Clinical efficacy； Safety

First-authors address：Shanghai Xiangshan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200020，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.32.015

结缔组织型混合痔发病的病理生理学机制主要是由于肛缘局部炎症和水肿后组织再生修复导致的，由于慢性炎症的不断刺激，肛门括约肌持续痉挛、增厚，最终导致了肛管紧束、弹性差，肛缘毛细血管压力不断增高，淋巴回流障碍，引起局部水肿。同时结缔组织型混合痔一方面可引起间质纤维母细胞增生和胶原纤维形成增多；另一方面由于淋巴液是细菌和真菌的良好培养基，又引起反复再生性炎症。伴随水肿和炎症的不断产生、消退，局部结缔组织也不断再生，最终导致结缔组织型混合痔形成[1-3]。

目前结缔组织型混合痔常用的手术方式主要有内扎外切术，即Milligan-Morgan手术方法，其临床特点主要是操作简单，对于单发或者相互之间孤立的内痔治疗效果较好[4]；但是目前临床缺点主要是存在创面较大、术后肛门剧烈疼痛、恢复时间长，且容易发生肛门狭窄、便失禁等并发症；同时手术后缝合不当会导致引流处多有炎性增生，增加了术后并发症的发生率[5]。

目前结缔组织型外痔术后常规的缝合方式有开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合加遠端开窗引流四种方法处理外痔切口[6]。针对结缔组织型外痔，切口采取完全敞开式，还是完全闭锁式，目前尚无定论。完全敞开式的传统手术存在创面大、恢复时间长、术后多有创面渗血且持续时间长的缺点，患者对此多觉不便。而完全闭锁式手术多采用连续缝合或间断缝合，存在伤口感染的风险，若形成脓肿，则需二次手术或导致伤口愈合不良。而采用近端间断缝合+远端开窗引流处理外痔切口，虽缩小创面，但亦保留引流，仍有一定的创面渗血，且引流处多有炎性增生。本研究以外痔的一期愈合为目标，探索一种疗效显著、患者满意的结缔组织型外痔最优缝合方法，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究是一个单中心、前瞻观察性研究，旨在探索四种不同的缝合术对结缔组织型外痔的疗效。此次研究共纳入2013年1月-2016年12月于本院肛肠科行手术治疗结缔组织型混合痔患者120例，年龄35～52岁，病程1～13年。个人资料主要包括年龄、性别、体重、入院日期、出院日期以及合并的慢性内科疾病和外科疾病。所有入选患者均符合中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠病专业委员会、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员會制定的结缔组织型混合痔的诊断标准，排除标准为年龄在30岁以下，60岁以上；妊娠或哺乳期妇女；合并心脑血管、肝、肾和造血系统、内分泌系统等严重原发性疾病、精神病患者。

此项研究通过了本院伦理委员会的批准，所有纳入研究的患者均签署知情同意书。在纳入研究的患者先行内痔结扎，再行梭形小切口修切，然后分别采用开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合+远端开窗引流等四种不同的缝合方法处理结缔组织型外痔创面，所有患者术后采用可吸收缝合线进行缝合，术后第一天创面，第七天拆线。入选的患者按照随机平行对照方法随机进入上述四组，每组的样本量为30例，由SAS软件产生随机编码表，按患者的就诊顺序发给相应的编号，病例编号连续，在采用治疗方法时按编号依次实施。

1.2 方法其中开窗引流方法是指梭形小切口修切，不进行缝合，从而实现引流通畅；连续缝合是指在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结；间断缝合指每缝一针单独打结；近端间断缝合+远端开窗引流是指在伤口近端采取间断缝合技术，而在远端开设敞开创口。

1.3 观察指标观察所有入选患者的手术时间、术中出血、术后出现的出血、疼痛以及坠胀情况，其中创面出血、局部疼痛和坠胀情况采用评分标准（表1）。通过计算改善率评估不同的缝合方法对预后的影响，改善率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。评价标准为显效：改善率≥60%；有效：60%<改善率≤30%；无效：改善率<30%。同时记录有无裂开等术后并发症。

记录患者术后白细胞计数、中性粒细胞百分比以及高敏C反应蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP），其中当白细胞计数>9.5×109、中性粒细胞百分比>75%或者hs-CRP>10 mg/L时定义为有炎症反应。

研究者对患者在出院时进行治疗效果、医药费用等的满意度评定，填写满意度评估，分为满意和不满意。通过电子病历系统收集并记录患者住院天数和总费用。

1.4 术后随访所有入选的患者分别在术后第3、7、14天和第4周设立4个观察点，观察有无疼痛、水肿、渗血、感染、裂开等不良反应，同时根据创面愈合标准记录患者创面愈合时间和愈合率。

1.5 统计学处理将患者信息输入Excel数据库，采用IBM SPSS 19.0统计分析软件对数据进行处理。计量资料用（x±s）表示，计数资料以频数和百分率表示；连续性的变量资料两组间比较采用独立样本t检验，方差不齐时采用近似t检验（如不符合正态分布则采用Wilcoxon秩和检验）。定性资料组间比较采用字2检验，两组等级资料的比较采用非参数Mann-Whitney秩和检验，两组以上等级资料的比较采用非参数Kruskal-Walls H秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组临床资料比较本研究共纳入结缔组织型混合痔患者120例，分为四组（A组为采用开窗引流缝合，B组为连续缝合，C组为间断缝合，D组为近端间断缝合加远端开窗引流术后缝合），平均年龄（47.5±9.7）岁，其中女72例（60.0%）。四组患者年龄、性别比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.2 临床疗效观察在纳入研究的四组患者中，各组术前、术后创面出血、局部疼痛及坠胀情况评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），其中发生显著改善76例（63.3%），有效改善44例（36.7%）。同时各组改善率水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05），通过术后血常规和CRP指标的未发生术后感染的并发症。

2.3 术后随访通过术后1～4周的随访，在纳入研究的120例患者中，治愈110例（91.67%），显效10例（8.33%），术后无一例患者出现疼痛、水肿、渗血、肛门感染、裂开、直肠狭窄等术后并发症。通过门诊复诊所有患者均未发生肛门潮湿、术后出血、局部硬块、感染溃疡等并发症。

3 讨论

痔是最常见的肛肠疾病，占各类肛肠疾病的1/3，中外学者对它的病因及发病机制进行了大量临床研究，分别有肛垫下移和静脉曲张学说等，另外长期饮酒和食入大量刺激食物使肛门局部充血，肛周感染引发静脉炎致静脉失去弹性而扩张，营养不良可使局部组织萎缩无力，也是重要诱因[7]。而混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块[8]。痔内外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。肛缘周围均有外痔，使整个突起之痔呈环状，为环状混合痔，是痔疮发展的最后阶段[9]。目前我国中医药管理局已经将其列为肛肠科16种难治病之一，而最有效的方法就是通过手术彻底治愈痔疾，既能够缩短治愈时间，又可以最大限度地保护肛门功能。结缔组织型环状混合痔属于重度难治性混合痔范畴[10]。这类疾病绝大多数合并有直肠黏膜松弛，肛管皮肤外脱（即脱肛），长时间可导致皮肤炎性纤维化变硬。同时结缔组织型外痔，其发生的病理生理学机制主要是由于炎症因子不断刺激，最终导致肛缘局部皮肤纤维化、结缔组织增生而成[11]。这种外痔临床特征为肛缘皮肤松弛、冗长、肥大，皮下结缔组织增生，可为单个或多个，痔核之间界限不清，常成环状或半环状脱出[12]。目前的临床调查研究结果显示，这类痔的发病特点通常以女性患者多见，此类外痔内无曲张静脉，血管甚少[13]。endprint

目前临床对其治疗多采用通便，保持肛周清洁，经常用温水坐浴，减少肛门部摩擦，防止发炎引起肿胀疼痛，如经常发炎影响工作和活动时，应及早手术切除。随着吻合器痔上黏膜环切术在临床上的逐步应用，临床试验也证实其治疗环状混合痔具有更大的价值，其悬吊固定作用可以使绝大部分外痔拉入肛内，而肛外残留外痔或皮赘很小，只做纵形或横形小块的切除，再加修整缝合就可达到治疗目的，这样就尽可能地保留了肛管内的正常皮肤，使得肛管保存了足够的伸展性和弹性，避免术后肛管瘢痕、肛管狭窄，有效增加了肛门美观性和患者满意度，更重要的是手术时肛管移行区得到了保护。目前其他常用的手术方式有内扎外切术，即Millian-Morgan法[14]，其实质是将痔在解剖学上予以切除，痔复发率较低。长期以来，结缔组织型外痔一直是肛肠学科的治疗关注点[15]，目前针对结缔组织型外痔，切口采取完全敞开式还是完全闭锁式，目前尚无定论。完全敞开式的传统手术存在创面大、恢复时间长、术后多有创面、渗血且持续时间长的缺点，患者对此多觉不便，有所抱怨。而完全闭锁式手术多采用连续缝合或间断缝合，虽然愈合时间短，但存在伤口感染的风险，若形成脓肿，则需二次手术或导致伤口愈合不良。而采用近端间断缝合+远端开窗引流处理外痔切口，虽缩小创面，但亦保留引流，仍有一定的创面渗血，且引流处多有炎性增生[16]，患者满意度并不高。因此，探索外痔的一期愈合仍是治疗过程中的重点与难点。

本研究将结缔组织型混合痔手术患者作为研究对象，先行梭形小切口修切，然后分别采用开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合加远端开窗引流四种方法处理结缔组织型外痔切口，观察创面愈合情况及愈合时间。查阅相关文献后发现，虽有部分手术方式的比较分析，但未查见将四种方法同时进行客观比较分析的文献报道。同时在手术过程中外痔切口的形状和长短直接影响到术后肛门的疼痛、皮桥水肿和创口愈合。切口形状应呈梭形向外放射状，长短视剥离痔核大小而定，对较大的痔核，切口尽量向肛缘外延长，这样不仅有利于创面引流，避免皮桥水肿，愈合后瘢痕呈纵形，不会形成环状狭窄，因此在所有纳入研究的患者中切口保持一致。

创面水肿、疼痛与出血是环状混合痔术后常见的并发症，严重影响着患者创面的愈合，中医认为，混合痔术后疼痛缘自肠道受损后粪便通过染毒而湿热蕴结，兼之术后脉络损伤，湿热滞留、气滞血瘀的“不通则痛”，又兼手术耗伤气，气血运行不畅所致的“不荣则痛”。而术后肛门缘水肿、便血等并发症则是因金刃所伤，经脉阻断，或外感湿邪，凝滞经络，湿热下注，淤血阻络所致。西医则认为，其疼痛缘于肛管及肛周神经末梢非常丰富，水肿则源于炎性反应和血液、淋巴液回流障碍。其中，术后末梢神经纤维暴露易受刺激，以及切口創伤刺激后乙酰胆碱、儿茶酚胺、缓激肽等血管活性物质的大量释放，可引起肛门括约肌收缩、毛细血管前括约肌痉挛、动静脉吻合开放和血管通透性增加等改变[17]。上述因素所致术后肛缘水肿和疼痛相互影响，若是术后缝合不当会增加创面水肿、疼痛与出血等并发症。环状混合痔术后水肿、疼痛、出血以及感染等并发症的防治以内服中西药、中药熏洗、中药坐浴等方案为主，已取得较好的效果，而缝合技术用于混合痔手术效果尚少有报道[18]。在本研究中，应用创面出血、局部疼痛和坠胀情况采用评分标准综合评估患者术前术后并发症情况，结果发现四种不同缝合方法对并发症的影响无差异。其可能原因是目前应用的内扎外切术可避免切口间黏膜组织损伤过多，减少大面积组织创面及渗出，最大限度地保留肛管齿线区域皮肤黏膜，降低术后肛门狭窄和渗液的发生率，利于术后快速恢复[19]。同时本研究发现在四组中，其围手术期出血的比例无差异，其可能原因是与目前采用的手术方式有关，减少了血管内皮功能的损伤。在本研究中，笔者应用白细胞计数、中性粒细胞百分比以及高敏C反应蛋白等客观指标评估四种不同缝合技术对炎症的影响，结果显示这四种不同缝合技术对炎症指标的影响不存在差异性。白细胞、中性粒细胞以及高敏C反应蛋白能明显地反应体内炎症因子对受损以及炎症组织的趋化作用[20]，同时也验证了评分系统在结缔组织型外痔的应用价值。本研究结果发现，四组患者无论是住院时间、费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；在随访结果显示，四组患者中没有出现疼痛、水肿、渗血、肛门感染、裂开、直肠狭窄等术后并发症，所有患者均未发生肛门潮湿、术后出血、局部硬块、感染溃疡等并发症。

本研究结果显示，开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合+远端开窗引流等四种不同的缝合方法处理结缔组织型外痔创面对于疼痛、水肿、渗血、肛门感染、裂开、直肠狭窄等术后并发症均无影响。

本研究将结缔组织型混合痔手术患者作为研究对象，先行梭形小切口修切，然后分别采用开窗引流、连续缝合、间断缝合、近端间断缝合+远端开窗引流四种缝合方法处理结缔组织型外痔创面，观察创面愈合情况及愈合时间。并结合患者主观感受，将舒适度、满意度纳入评估标准，同时应用白细胞、中性粒细胞以及hs-CRP等指标评价体内炎症因子的水平，综合分析评估了这四种方法的优势和不良，结果发现未存在差异。但是由于本研究纳入研究的样本量过小，其临床疗效和安全性的比较还有待于大样本量的研究进一步验证，同时随访时间过短。

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