腹内压对胃潴留的影响及其临界值观察*

杨宝华，余颖聪，徐秋胜，金献冠，陈新国，陈玲珑

（浙江省温州市人民医院 1.急诊科，2.消化内科，3.重症监护病房，浙江 温州 325000）

临床工作中危重患者的营养支持治疗是医师关心的问题，目前已形成早期胃肠内营养（enteral nutrition，EN）对患者有利的共识，但在给患者胃肠内营养时常出现喂养不耐受现象，如腹胀、腹泻、胃肠潴留及误吸等。其中以胃潴留最常见与严重，相关研究报道危重患者中胃肠潴留的发生率为46.43%[1]。如何选择恰当时机给予患者胃肠内营养成为临床医师棘手的问题。腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）增加是影响胃潴留的原因之一，胃潴留又可致IAP升高，两者形成恶性循环。本研究旨在观察重症监护病房中患者常出现的腹腔内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）与胃潴留2个现象，寻找是否存在某IAP阈值易出现胃潴留。从而为临床医师选择胃肠内营养提供依据和指导。

1　资料与方法

1.1　患者入选及排除标准

选取2014年8月-2016年11月入住本院ICU患者122例。其中，男性65例，女性57例；年龄18～95岁，平均（55±16）岁。留置导尿管、鼻胃管，肠内营养泵微加温（37～40℃）鼻饲能全力液（1 ml：4.184kj，500 ml/瓶）。IAP监测时无使用胃肠动力药物及长期使用镇静药物。排除条件：①妊娠状态及产后＜3个月；②年龄＜18周岁；③膀胱术后、胃十二指肠术后；④低钾血症，纠正后不排除；⑤诊断为肠梗阻。

1.2　方法

按世界腹腔间室综合征学会（world society of abdominal compartment syndrome，WSACS）2013 年专家共识的膀胱测压法监测IAP[2]。取1 cm H2O=0.74 mmHg。干扰因素及排除方法：①测量IAP时如患者烦躁给予适当临时镇静；②机械通气时，尽量脱机，因病情需要无法脱机的患者，调整呼吸末正压为0或减去呼气末压。用玻璃测压管测量4次/d，鼻饲开始后1、12 h各测2次（间隔3 min），取平均值。鼻饲速度第1天50 ml/h，如通畅，第2天及之后为50～100 ml/h输注，如不通畅改为50 ml/h。当每次总量达400 ml，停止输注后1 h用50 ml注射器回抽胃管，残留物＞200 ml，即判断为胃潴留。如出现胃潴留，即时测IAP 2次（间隔3 min），记录平均值。潴留后第2天开始鼻饲温开水观察何时鼻饲通畅。对入选患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）评分。

1.3　统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验；计数资料以构成比表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学义。

2　结果

2.1　两组胃潴留发生情况比较

持续监测IAP，患者平均IAP（9.8±1.5）mmHg。IAH（IAP ≥ 12 mmHg）79 例，非 IAH（IAP＜12 mmHg）43例，IAH发生率64.7%。胃潴留41例，无胃潴留81例，胃潴留发生率33.6%。按IAP分为腹内高压组（IAH组）与非腹内高压组（非IAH组），IAH组胃潴留36例，无胃潴留43例，非IAP组胃潴留5例，无胃潴留38例，两组胃潴留发生情况比较，差异有统计学意义（χ2=14.377，P=0.000）。

2.2　患者胃潴留时的IAP情况

IAP 16 mmHg患者3例，17 mmHg患者20例，18 mmHg患者16例，19 mmHg患者2例。胃潴留时平均IAP（17.4±0.4）mmHg，同一患者当其IAP小于平均值时出现胃潴留，给予降IAP处理，IAP大于平均值时鼻饲通畅。

2.3　两组APACHE-II评分比较

按是否胃潴留分为胃潴留组与非胃潴留组，胃潴留组41例，APACHE-Ⅱ评分（19.7±3.6）分，非潴留组81例，APACHE-Ⅱ评分（12.0±2.5）分。经t检验，差异有统计学意义（t=12.036，P=0.000）。胃潴留组的APACHE-Ⅱ评分较非胃潴留组高，病情相对重。

3　讨论

目前IAH也被视为一种危象，SAGGIL等[3]研究发现腹内高压可致自主神经功能紊乱，胃肠壁血运减少，胃肠蠕动障碍，患者可出现便秘、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、胃肠潴留及流等，且腹胀越明显IAP越高。CHENG和YAGCI等[4-5]在研究腹内高压兔的动物模型中发现腹内高压可致胃肠黏膜毛细血管通透性增加、胃肠壁水肿、屏障功能障碍、细菌及内毒素移位，引起菌血症、全身炎症反应综合征及多脏器功能障碍。腹内高压还可导致黏膜萎缩和消化液分泌减少，进而胃肠腔内营养缺乏，消化吸收功能障碍，加重全身各脏器、系统功能障碍，造成胃肠内营养难以顺利实施。研究发现ICU中患者致病因素多、病情复杂、危重，胃肠功能更差，腹内高压、胃肠潴留较普通病房更常见[6]。在病情的急性反应期给予肠内营养时应注意IAP，尤其对于重症患者伴自主神经损伤者早期肠内营养时更易发生胃潴留[7]。IAH是导致胃肠内营养不耐受的重要因素之一，所以IAP监测对进行胃肠内营养耐受性的检查、评估，并发症控制、合理应用具有重要价值。

2012年欧洲危重病学会将急性胃肠损伤分4级，其中急性胃肠损伤Ⅲ级时相对应的IAP分级为Ⅱ级即16～20 mmHg，专家共识建议这时只能尝试少量胃肠内营养，与本研究相似[8]。WSACS建议达Ⅱ级腹内高压时临床医师应警惕并积极通过非手术措施降IAP，控制病情，以利胃肠内营养的给予[2]。

危重患者胃潴留可由腹内高压引起，还可由其他原因引起，如自主神经功能紊乱、机械通气、低血钾及高血糖等。目前国内外专家对患者胃残余量多少是胃潴留，没有确定的数值，比较认可的是顿服4 h后残留＜50%或者单次胃液抽吸＞200 ml认定为胃潴留[9-11]。采用以5～9 h总量400 ml，残留200 ml做为胃潴留标准符合上述认同。随着判断标准及临床喂养方式、营养制剂的改变及相关药物的治疗等，胃潴留发生率呈下降趋势。万海涛等[1]2006年报道胃潴留的发生率为46.43%。贾艳红[12]2016年报道为35.9%。李英明、徐大才等[13-14]研究了加热营养液、泵入法及不同分组泵入法可降低患者胃潴留发生率。本研究观察了鼻胃管鼻饲能全力液时出现胃潴留的IAP值，在临床中营养液复杂多样、营养方式各有不同，胃潴留时的IAP阈值可能存在不同，尚需进一步研究。

参 考 文 献：

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[3]SAGGIL B H, SUGERMAN H J, IVATURY R R, et a1. Abdominal compartment syndrome[J]. The Journal of Trauma, 1998, 45(3):597-609.

[4]CHENG J T, WEI Z Y, LIU X, et a1. The role of intestinal mucosa injury induced by intra-abdominal hypertension in the development of abdominal compartment syndrome and multiple organ dysfunction syndrome[J]. Critical Care, 2013, 17(6): 283.

[5]YAGCI G, ZEYBEK N, KAYMAKCIOGLU N, et a1. Increased intra-abdominal pressure causes bacterial translocation in rabbits[J]. Journal of the Chinese Medical Association, 2005,68(4): 172-177.

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[11]王丽娟, 程云. 鼻饲患者胃潴留研究进展[J]. 护理学杂志,2013, 28(10): 94-97.

[12]贾艳红. 经鼻肠管肠内营养对脑出血患者营养状况和预后的影响[J]. 中国现代医生, 2016, 54 (4): 77-79.

[13]李英明, 郑莹, 罗六妹, 等. 神经外科重症患者不同鼻饲方法与胃潴留相关性研究[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2015, 36(17):2650-2651.

[14]徐大才, 郭蕾蕾, 胡清, 等. 三种不同鼻饲泵注方式对ICU危重患者胃肠道并发症的影响[J]. 中国实用护理杂志, 2016,32(16): 1224-1227.