肝硬化食管胃底静脉再出血的预防性护理

2018-01-23宋忠玲

中国医药指南 2018年25期

宋忠玲

（连云港市赣榆区中医院，江苏赣榆 222100）

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压症最常见的并发症，多突然发生大出血，出血量大易引起失血性休克或诱发肝性脑病，病死率高，其首次出血病死率为20%～40%[1]。反复出血病死率更高，其预后与出血量、出血速度、出血前患者的全身情况及出血的次数有关，护理人员果断的采取措施控制出血，去除病因，并采取预防性措施减少静脉破裂再出血的发生，对控制病情减少患者痛苦，促进早日康复具有重要意义，我科自2014年6月至2015年6月共收治肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者36例，其中10例住院期间发生再出血，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组36例均为失代偿期肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血，其中男性患者30例，女性患者6例，患者年龄42～60岁，平均年龄为51岁，10例患者在住院期间共发生11次再出血，1例患者2次再出血。10例患者均为男性，患者住院期间经胃镜、X线钡餐及CT增强扫描等证实。

1.2 导致再出血的原因：饮食不当者7例，如进食粗糙过硬的食物，主要有瓜子、带刺的鱼、油炸食物、暴饮暴食、过频饮酒等，排便用力2例；过度疲劳1例。

1.3 治疗方式：26例患者在24 h内采用内镜下止血，特别是出血量大的伴有休克患者给予三腔二囊管压迫，食管曲张静脉套扎，胃底曲张静脉组织黏合剂；降低门静脉高压、输血、扩容、护肝及其他对症治疗。

2 结果

本组36例患者经过积极治疗精心护理，34例病情稳定出院，1例转外科手术治疗，1例因病情危重、经济困难、自动出院。

3 预防性护理

3.1 合理饮食，预防再出血：肝硬化门脉高压时，由于正常的门静脉通路受阻，门静脉又是静脉瓣，门静脉高压时，门静脉系和腔静脉系之间的交通支逐渐扩张，形成静脉曲张，其中食管胃底黏膜下静脉曲张具有重要意义，因该静脉离门静脉主干最近，离腔静脉也近，故压力差最大，常因腹内压骤然升高或粗糙物划破而致曲张静脉破裂而出血，出血量大，出血速度快，直接危及患者生命，因此，护理人员应重视患者的饮食护理；少量出血无呕吐或仅有黑便者可适当吃些流质，半流质易消化的清淡饮食，对出血量大的患者应禁食，出血停止后24～48 h可吃些流质、半流质易消化的清淡食物，食物方面选择应高热量、适量蛋白质、丰富维生素、适量的纤维素，既能减轻蛋白质消耗，增加个体营养，减轻肝脏负担，还能避免粗纤维食物造成曲张静脉划破引起再出血，蛋白质以蛋类、瘦肉类、鱼类及含植物蛋白高的豆类为主[2]；做到少量多餐，避免食物温度过高及过低，饮食宜温热，防止门静脉系统血量突然增高，血管破裂引起再出血；有肝性脑病失兆的患者，应限制蛋白质或禁食蛋白质。避免过硬的食物及带刺的食物如花生、苹果、黄瓜、核桃、排骨、带刺鱼等，对于外形较大，坚硬的药片，应研碎后服用，不吃生拌菜、粗纤维的蔬菜，禁烟酒，少喝咖啡和浓茶。吃饭时细嚼慢咽，不可暴饮、暴食，避免投伤食管黏膜而再次出血。

3.2 心理护理：肝硬化患者病程长需长期治疗，疗效不佳，预后不良，甚至劳动能力丧失，使患者焦虑不安，尤其是失代偿期合并胃底食管静脉破裂出血时，来势凶猛，出血量大，患者及家属易产生紧张不安、恐惧心理，对治疗丧失信心。护理人员应理解和同情患者，及时与患者谈心，引导患者说出内心的不安和思想情况，及时开导患者，让其相信随着现代医学的发展，积极配合治疗，有利于病情的恢复。科学解释病情，解释各项检查，治疗措施及注意事项，如何配合治疗等，说明情绪稳定，安静休息，消除焦虑，恐惧的心理有利于止血。避免向患者讲述不愉快的人和事，以保持患者良好的心理状态，更好的配合治疗和护理。

3.3 避免任何引起门静脉压力增高的诱因：任何增加腹压的动作均可造成再出血，如剧烈的咳嗽、呕吐、喷嚏、便秘用力排便、起床过急过猛、抬举物等均可使腹腔内压力骤然升高，使门静脉压力突然大幅上升诱发曲张静脉破裂出血，静脉输液控制不当如输液量过多、过快而诱发再次出血[3]。因此，任何避免引起腹内压增高的措施都具有重要临床意义，对于大出血的患者液体的补充是治疗的关键，输液量与速度往往起到至关重要的作用，静脉输液应先快后慢，必要时监测中心静脉压或根据实验室各项检查结果，调节输液速度和种类，待各量补足后应注意观察患者病情，防止因输血、输液过快过多而引起再出血，长期肝病患者抵抗力低下，环境应保持温暖，避免受凉感冒，有咳嗽者应及时镇咳并积极治疗原发病。积极防治恶心、呕吐、呃逆等病状，必要时应用镇吐剂，养成按时排便习惯，一旦出现便秘适当给予缓泻剂，适度的运动增强肠道蠕动，卧床患者可以采用腹部顺时针按摩方式促进排便，严禁用力排便。

3.4 休息与活动：肝硬化食管胃底静脉破裂出血恢复期宜多卧床休息，取舒适的体位，平卧位或右侧卧位，以增加肝脏的血流，有利于肝功能的恢复，护理人员要为患者创建一个安静，舒适的病房环境，正确有计划的引导患者休息，病情允许的情况下，根据患者休息习惯可以适量的活动如散步，太极拳，气功等自由活动；病情严重者绝对卧床休息，消除不良刺激，可以减少出血或促进止血，协助患者取舒适的体位，但长时间的卧床信息对患者不利，甚至会带来危险，因此护理人员应该在不影响患者休息的情况下，安排患者作适当的被动运动：如协助患者翻身、拍背、肢体的按摩等。病情好转后按计划起床活动。活动量以不感到疲劳、不加重病状为度。

3.5 病情观察及预见性护理：预见性护理在抢救危重患者过程中的应用愈来愈受到重视，加强预见性护理在抢救肝硬化食管胃底曲张静脉破裂出血具有重要意义，护理人员必须熟练掌握抢救程序和抢救技术，及早识别患者出血及再出血的先兆症状，并做好抢救设备及必要抢救药品的准备，加强巡视及病情观察，定时测量血压、脉搏、呼吸等生命体征，观察患者有无呕血先兆，如出现头晕、心悸及恶心等便血先兆，如肠鸣音增强，腹胀、强烈便意感等[4]。准确观察和记录出血特点，如果患者反复呕血、黑便次数及量增加伴肠鸣音亢进；在24 h经积极输液，输血仍不能稳定血压和脉搏，血常规检查血红蛋白，红细胞计数等继续下降都提示患者继续或再出血，当患者有口渴、眩晕、心慌、出冷汗及血压下降等体克表现时，立即报告医疗，并协助医师进行分秒必争的抢救，采取各种出血措施，以挽救患者生命。

3.6 健康指导：帮助患者掌握肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的基本知识，如病因、诱因、预防、治疗和护理，有利于消除各种诱因，减少再出血的危险，嘱患者饮食控制重要是避免粗硬食物，养成规律进食习惯，少食多餐，指导患者制定戒烟酒计划，指导患者保持乐观、稳定的心理状态，避免长期精神紧张，指导患者学会自我护理及掌握出血先兆，基本观察方法和主要急救措施，一旦出现异常及时就诊，出院后定期门诊随诊。