加拿大糖尿病社区健康教育概况及其对我国的启示

汤晶晶，施榕

糖尿病是当今全球患病率较高的慢性非传染性疾病之 一［1］。而健康教育作为一种投资少、效益大的保健对策，被国际上公认为糖尿病管理最有效的干预手段之一。社区健康教育立足于家庭和个人，能在糖尿病危险因素评估的基础上，有针对性地对患者进行长期、有效的干预，帮助个人提高疾病自我管理的知识和技能水平、改善行为［2］。在这方面，发达国家起步较早，且有较为成熟的健康教育理论、较为完善的管理体系及工作网络，在许多方面值得我国借鉴。加拿大作为国际社会公认的健康促进理念倡导和实践发展的开拓者和领导者，在糖尿病健康教育方面取得了较好的实践成效。本文通过介绍加拿大糖尿病社区健康教育概况，总结其经验与模式，旨在为进一步完善我国糖尿病社区健康教育工作提供一些有益的借鉴和启示。

1 加拿大糖尿病社区健康教育概况

1.1 糖尿病患病率及疾病负担概况 加拿大糖尿病患病率进展情况与我国相似，从2000年的4.2%（约130万人）升高至2010年的7.6%（约270万人），几乎增加了1倍［3］。根据世界糖尿病协会的统计数据，2015年加拿大20～79岁成年人的糖尿病患病率为9.5%，患病人数超过300万人［4］。糖尿病及其并发症的治疗给加拿大的医疗保健支出造成了沉重负担。根据加拿大糖尿病协会（CDA）的统计数据，2000年加拿大医疗保健系统用于糖尿病及其并发症的支出大约为63亿加元，到2010年增加至117亿加元，根据这一趋势，预计到2020年将增加至169亿加元［5］。

1.2 糖尿病社区健康教育的主要特点 本文所介绍的社区健康教育主要由加拿大社区卫生中心和CDA（加拿大提供糖尿病防治策略和支持服务的最大的非政府组织）实施。作为糖尿病二级预防策略的重要部分，糖尿病社区健康教育主要针对糖尿病前期和确诊的糖尿病患者，通过向其提供改变行为和生活方式所必须的知识、技能及相关支持服务等，调动患者的主观能动性，帮助个人提高疾病自我管理的意识、知识及技能水平，改善患者的遵医行为，自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式［6］。

笔者认为，加拿大糖尿病社区健康教育的主要特点如下：（1）以疾病的自我管理为核心，最终目的从“传播疾病知识”延伸到“建立健康行为”上来，从而控制疾病风险因素，预防或延缓糖尿病相关并发症的发生发展；（2）建立在“赋权（empowerment）”理论基础上，强调提高个体的自主性和对健康的掌控力，即个人对决定自身健康的文体做出明智的选择；（3）是家庭医生团队临床干预的有效补充，覆盖面广。加拿大学者的一项调查发现，在基本医疗体系中，患者参与诊所健康教育活动的热情并不高，主要原因有：患者对预约时间不满意；对健康教育形式和内容不满意；患者认为糖尿病治疗完全是医生的责任；自己已经具有足够的糖尿病相关知识等［7］。因此，近一半的家庭医生会把糖尿病患者转至社区的糖尿病健康教育项目［7］。

2 加拿大糖尿病社区健康教育的主要开展形式

2.1 个体化的健康指导 患者一旦在社区健康教育中心或CDA网站在线注册后，将会获得两次一对一的电话健康指导，每次约45 min，由具备健康教育资格认证的人员根据患者的偏好和生活方式，帮助患者制定阶段性的健康管理目标和计划，提供饮食、运动及心理等方面的指导，并提供克服疾病的自我管理障碍的技能。之后每周会有一次大约20 min的电话随访，以了解患者自我管理的状况，并根据患者的反馈评估达标情况，对其自我管理计划进行调整。

2.2 群体的教育活动

2.2.1 糖尿病知识讲座和疾病管理技能培训 定期由社区护士、营养师或其他专业人员在社区组织有关糖尿病知识的学习讲座，以增加患者对糖尿病的危险因素、症状及并发症的认识，提高患者自我健康管理的动机和自我管理效能，实现患者行为改变，最终达到稳定和控制血糖的目的。进行疾病自我管理技能的培训，如现场演示血糖仪的使用方法、指导血糖测试方法、示范胰岛素的注射方法等，提高患者的疾病自我管理技能水平。此外，鼓励患者主动与他们的家庭医生和健康护理团队合作。

2.2.2 营养与烹饪技能培训 社区为高风险人群和患者开设培训课程，提供包括食物选择、烹饪及营养等方面的指导，并制作培训手册。培训课程基于加拿大饮食指南（Canada's Food Guide）［8］和最新的联邦政府及各省提倡的健康饮食策略开发，由经过培训并获得资格认证的社区协助员担任培训人员。

2.2.3 在线研讨会 在线研讨会是一种利用网络在线进行的健康教育形式。每周会请1名专家担任主持人，围绕某一主题，在线开设糖尿病管理的健康讲座，患者可以与专家进行在线互动。参与者只需提前注册，就能收到有关参与方式和讲座主题的邮件确认信息。

2.3 同伴支持教育 由糖尿病患者组成自我管理团队，通常每个团队中的患者具有相近的年龄、文化背景、患病经历等。每个团队选出1名具备糖尿病自我管理成功经验，具有较强的组织能力和人际沟通能力的患者担任主导组织活动，同时配备健康教育者在现场提供专业支持和咨询。内容通常包括：疾病自我管理的经验分享、缓解患者心理压力、倡导健康的生活方式、预防和管理并发症等。此外，团队主导者不定期、不定形式地与团队成员联系，交流饮食、锻炼等自我管理状况和血糖控制情况。同伴支持教育成员通过分享相似的人生经历和疾病管理经验，共同讨论问题，寻求支持，可以达到不同于专业人员的教育效果。

2.4 社区药房推广计划 由于加拿大的社区卫生中心不配备药房，因此CDA在每个社区选择一定数量的定点药房，为糖尿病患者提供用药指导和相关资源。患者除了在这些药店购买医生的处方药品外，药店的药师随时为糖尿病患者提供糖尿病药物选择和使用的有关信息，帮助患者选择并合理使用安全有效的非处方药、维生素、各类补充剂以及各种糖尿病患者用品等。此外，患者还可以在这些合作药房获得社区关于糖尿病健康教育的最新活动信息。

3 加拿大糖尿病社区健康教育工作的成功经验

3.1 政策保障，推动健康教育与健康促进工作的发展

加拿大是国际社会公认的健康促进理念倡导和实践发展的开拓者和领导者，这其中政府的作用显著。早在19世纪80年代，加拿大政府就开始以传统媒体为媒介，开展以传播卫生信息为主的健康教育［9］。1969年，加拿大《医疗保健法案》（Medical Care Act）首次以立法的形式，提出了通过健康促进和疾病预防，提高人群健康水平，降低卫生费用支出的目标［10］。20世纪70年代健康行为理论的兴起，推动了健康教育的进一步发展。1974年，加拿大政府发表了《加拿大健康新展望》［11］，这是西方国家政府首次以官方文件的形式倡导大力推进“健康促进”，并将其作为提高公众健康水平的重要战略，健康教育被广泛应用于公共卫生领域。在加拿大政府的积极推动下，1986年第一届国际健康促进大会在渥太华召开，发表宣言《渥太华宪章》，标志着健康促进理论体系正式建立［12］。2004年，加拿大政府制定加强国家卫生保健体系十年战略计划，就公共卫生领域，明确提出要进一步加强疾病预防和健康促进工作，特别是慢性病管理，以更有效地维护个人健康，减轻疾病负担，实现国家卫生体系的可持续发展［7］。

3.2 组织机构网络完善 加拿大设置有完善的中央和地方的健康促进机构。1978年，加拿大卫生与福利部成立健康促进委员会，这是世界范围内最早设立的致力于健康促进的官方机构［9］。1986年，省级政府部门开始设置健康促进机构，并资助健康促进项目的开展；地方的公共卫生机构和社区卫生服务中心，设置了相关岗位，由专人负责健康促进工作［9］。这样的管理体系延续至今。联邦政府层面，设有加拿大公共卫生局健康促进中心，各省公共卫生部门下设健康促进部门，分别负责全国和地方的健康促进政策制定与执行、项目规划和实施、效果评估、立法监督以及开展相关研究等［13］。

除官方机构外，各种非政府组织的非营利机构也成为推进健康促进的重要力量。例如成立于1953年的CDA，自20世纪80年代，CDA就已经开始开展社区糖尿病健康教育项目。目前，主导150多个社区的糖尿病健康教育与健康促进项目。

3.3 健康教育从业者专业化和学术化 加拿大实行健康教育从业者资格认证制度，以确保从业者提供糖尿病教育的质量。该制度始于1991年，任何人想要获得健康教育从业资格认证，必须首先在监管机构注册成为健康专业工作者，并且在3年内积累800 h的糖尿病教育实际工作经验，其后向加拿大糖尿病教育者认证委员会（CDECB）提出申请并通过考试后，就可以获得有效期为5年的资格认证［14］。资格的延续有两种方法：（1）健康教育者需要参与继续教育活动，并在5年内积累250个学分。CDECB将从申请者的自我回顾和评估、个性化学习计划制定、参与会议和课程、教育工具开发、健康教育项目参与情况等多个方面来评价，决定是否继续授予申请者资格证书。此外，也可以通过在学术机构教授课程、出版文章和书籍、参与糖尿病研究等相关活动积累学分。（2）重新参加考试［14］。

3.4 健康教育模式多样化 加拿大糖尿病社区健康教育采用个体教育与群体教育相结合的模式，相得益彰，互为裨益。笔者认为，个体化健康指导是加拿大社区健康教育最具特色的形式，“一对一”地根据对患者个体的评估结果，为患者制订阶段性的、合理、系统、个体化的健康教育计划并实施，通过跟踪评价既定计划的实施情况及患者的达标情况，进行及时调整。尤其可以克服“行为的改变容易出现反复”的缺陷，有利于巩固健康教育成果。其优点在于：针对性强，可以针对患者的个体状况“量体裁衣”；动态性强，可以根据患者的反馈及时调整教育计划；系统性强，保证了糖尿病健康教育的连续性和完整性。缺点在于：对于健康教育者的配备数量、投入精力、个人素质等要求高。群体教育更为普遍，常见于课堂教育、小组教育，相对于个体教育而言，更为经济、高效；其局限性在于着眼于知识的单向传播，缺乏对患者的评估与互动。

3.5 充分利用互联网媒体作为教育工具 由于西方国家互联网普及率更高，以网络为代表的新媒体在糖尿病的健康教育中发挥了重要作用。西方学者FOX等［15］在2010年开展的一项调查中指出，对于那些通过博客和参与在线讨论寻求支持的慢性病患者，网络媒体越来越具有吸引力。患者通过网络注册后可以参与CDA提供的所有支持和服务项目，协会定期以电子邮件的形式推送健康信息和活动信息，在网站举办在线研讨会进行患者和专家之间的互动，患者之间也可以通过Twitter、Facebook等互联网平台进行沟通交流，有利于疾病的自我管理。

3.6 与志愿服务体系相结合 由于糖尿病患者人数众多，加拿大也存在专业的健康教育者不足的问题。众多志愿者的加入，充实了糖尿病健康教育者的队伍，解决了人力资源不足的问题，同时也大大降低了成本。笔者认为，志愿服务之所以能顺利融入糖尿病健康教育服务的原因主要有：首先，CDA的历史、使命和组织文化，倡导志愿者参与。CDA的前身，就是活跃于各地的为糖尿病患者提供服务的志愿服务组织。至今，协会共有志愿者3万余名，有具有健康教育资质的专家，也有普通民众，他们是各种活动的重要组织力量。其次，志愿服务体系完善，社会支持网络发达，对志愿者管理规范。从志愿者招募、培训、任务分配到角色定位都有规范的流程和严格的标准，并在网上公布。对应聘者择优录用后，根据志愿者的专业背景、兴趣爱好、个性特征等安排岗位。此外，志愿精神已植根于人们的价值观念，奉献互助的社会氛围浓厚。大部分志愿者是出于对社会的感恩与回馈，尽己所能奉献社会；本地高中生、大学生会将志愿服务作为他们的“必修课”，志愿经历能为将来的大学或就业申请加分。为更好地激励志愿者，加拿大政府设立有年度国家志愿者奖、全国青年志愿者奖等14个国家奖项和若干地方性奖项，以表彰在糖尿病管理领域做出突出贡献的个人、企业及组织［16］。

4 对我国糖尿病社区健康教育的启示

4.1 政府及行业协会的参与度不足，亟需增加政策支持，健全组织网络 相比于加拿大完善的健康教育和健康促进管理机构网络，我国相关的职能部门和行业协会的作用仍有进一步发挥的空间。目前，我国糖尿病社区健康教育的职能主要由基层社区卫生服务中心承担，由全科医生团队和负责慢性病管理与健康教育的公共卫生医生完成具体相关工作。与加拿大相比，我国健康教育的实施主体单一，掌握大量资源的政府及行业协会的参与度不足，未能真正发挥其作用。因此，建议政府应当给予社区健康教育更多的政策支持，加大资源配置方面倾斜力度，进一步健全和完善各级健康教育和健康促进管理机构，并真正承担起相应的职责。在社区健康教育实施中，特别应加强社区领导层行政力量的参与，广泛进行社区动员和社区建设，从而建立起完善的健康教育和健康促进组织网络。

4.2 健康教育者专业性不强，需要加强人才队伍建设健康教育是一项有组织、有计划、有评价的专业活动，健康教育者除了需要具备医学专业知识和技能外，还要具备心理学、教育学、社会学、传播学、行为科学等多方面的知识，具有良好的沟通能力。在我国，目前从事糖尿病社区健康教育的主要是临床一线的医护工作者，他们中的大多数并未接受过专门的健康教育理论学习，同时，继续教育中不重视健康教育专业技能的培训，健康教育者专业性不强，已成为限制社区健康教育工作开展的瓶颈。因此，亟需建立起健康教育专业人员继续教育和培训体系，促进人员队伍的专业化发展；吸纳志愿者等社会力量，通过培训使其具备专业知识，能够承担健康教育工作，弥补专业人员的不足。未来在各方面条件成熟的情况下，可以借鉴加拿大的经验，尝试建立准入制度，提升从业人员素质，把控健康教育质量。

4.3 健康教育形式单一，应进一步丰富健康教育形式目前，我国社区糖尿病健康教育主要采用健康讲座形式，“个体化教育”主要在公共卫生服务项目中开展。当前我国社区常见健康教育形式存在的主要问题有：形式单一，以讲座为主；内容以知识宣传为主，说教性强，实践不足；医患、医护之间缺乏足够的互动与交流；患者技能掌握和应用不足；“个体化教育”流于形式，缺乏反馈与改进。笔者认为，可以借鉴加拿大糖尿病健康教育的形式，采用个体化的健康指导和群体活动相结合，尤其是培养志愿者、社区干部、医学生等潜在力量，与目标管理相结合，开展个体化健康教育，进行阶段性管理，加强监督和反馈，这样既能提高患者参与的积极性，也能弥补专业健康教育人员不足的缺陷，起到较好的教育效果。

4.4 充分利用“互联网+”新技术，丰富传播工具和手段 我国信息技术的发展日新月异，新的信息传播与互动方式，例如微信公众号、掌上APP、慕课（MOOC）、微课等已被广泛应用于社区健康教育领域，且发展十分迅速。相比传统的健康教育方法，“互联网+”的新方式具有信息发布、获取更便捷、快速，健康教育者与接收者之间的互动性增强等优势，因此在我国社区健康教育中的运用面也越来越广。健康教育工作者应充分利用这些新兴的移动物联技术优势，服务于糖尿病社区健康教育。

4.5 加强社区支持性环境建设 在健康教育理论的发展过程中，许多学者认识到，健康教育强调“个人知识、行为及技能”，忽视环境对健康和个人行为的影响，有其局限性。因此在健康促进理论中提出要建设良好的社区支持性环境，促进人们进行健康行为的选择，以弥补健康教育的不足［17-19］。在加拿大，随处可见的健康步道、自行车道，设置健身活动设施以及社区网络建设等都体现了这一思想。我国对健康的社会因素的关注以及社区支持性环境建设的理论研究和实践工作起步较晚，但近年来，对这些方面的关注也日益增加。2016年9月在上海召开的第九届全球健康促进大会发布了《上海宣言》，提出要将健康促进融入所有政策，今后在社区支持性环境建设方面必将有更多具体措施，从而进一步巩固健康教育成果［20］。

作者贡献：汤晶晶负责撰写论文、成文并对文章负责；施榕负责文章观点准确性，确保文章质量。

本文无利益冲突。

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