根治性膀胱切除术后不同尿流改道患者生活质量的研究现状＊

程 茹

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

从肿瘤控制角度评价，根治性膀胱切除术（Radical cystectomy，RC）是治疗肌层浸润性膀胱癌的“金标准”[1]。RC术后尿流改道会从多方面影响患者术后健康相关生活质量（health-related quality of life，HRQOL）。提高尿流改道术后患者HRQOL一直是泌尿外科医务人员追求的目标。经过多年不懈的探索和努力，尿流改道方式已从最初单纯的引流尿液、保护上尿路功能逐渐发展到在解剖以及功能上接近正常生理状态[2]。尿流改道方式主要经历不可控性尿流改道术、可控性尿流改道术和原位新膀胱术三个阶段。目前国内外对于不同尿流改道术后患者HRQOL做了大量的研究。本文通过分析输尿管皮肤造口术、回肠膀胱术、乙状结肠直肠膀胱术（MainzⅡ）和回肠原位新膀胱术4种主要的尿流改道方式患者术后HRQOL的研究现状，为泌尿外科医务人员、患者及家属选择合适的尿流改道方式提供依据。

1 尿流改道方式的进展

1.1 输尿管皮肤造口术 该术式为不可控尿流改道术。适用于不能耐受长时间手术或者存在肠道严重疾病的患者。手术操作简单、时间短、不干扰消化道功能、术后恢复快[3]。早期因技术水平及仪器设备原因，多选用此种术式。此方式缺点是输尿管外口易发生狭窄、坏死等并发症；由于输尿管支架管长期留置需要定期更换，操作不当、护理不善也常会造成输尿管黏膜机械性创伤、急性肾盂肾炎等上尿路感染的发生。

1.2 回肠膀胱术（Bricker手术） 数据显示2001-2005年美国27494例RC患者选择回肠膀胱术的比例高达83.5%[4]。近几年，因原位新膀胱术技术的成熟，回肠膀胱术所占比例有所减低。2011年国际泌尿疾病咨询委员会统计了11个医学中心的16000例RC术后尿流改道方式资料显示回肠膀胱术为42.2%[5]。该术式的缺点是仍需终身腹壁造口并携带集尿袋，同时尿路感染、输尿管回肠吻合口狭窄等并发症的发生率也较高[6]。

1.3 经肛门排尿的可控性尿流改道 该术式为可控性尿流改道术，目前应用较多的为MainzⅡ。将部分乙状结肠和直肠去管化，形成低压贮尿囊，利用肛门括约肌控制排尿，可达到尿粪合流的效果，很大程度上解决了储尿、控尿、排尿和保护上尿路功能等问题。该术式相对创伤小、并发症少，适用于不能采用原位膀胱重建的患者。但术后发生严重的泌尿系统感染风险高[7]。

1.4 原位新膀胱术 该术式虽然手术复杂，不易掌握，但可以保留自然排尿功能，避免了使用集尿袋对生活质量的负面影响[3]。因手术难度大，对患者的心肺功能、血糖状况、肠道状况、依从性等都需要严格筛选。利用回肠或结肠构建贮尿囊是最常见的方式，但有研究显示两种方式尿失禁的发生率无统计学差异，结肠组在长期控尿方面却优于回肠组。而结肠组分泌肠黏液较多，部分患者会出现肠黏液潴留[8、9]。

2 不同尿流改道方式对HRQOL的影响及现状

RC术后尿流改道会从多方面影响患者术后HRQOL，为了提高RC患者术后的HRQOL，尿流改道方式不断改进。但哪种术式对患者的HRQOL影响较小仍有争论。为了避免患者简单主观描述对结论的影响，科学、客观的HRQOL调查量表不断问世，包括FACT-G、EORTC QLQ-C30、EORTC QLQBLM及SF-36量表等[10]。SF-36量表比较科学全面地反映了RC术后被调查者的HRQOL问题并被广泛应用。研究认为中文版SF-36量表用于RC患者尿流改道术后HRQOL研究同样科学有效，能够为医患双方选择合适的尿流改道方式提供参考依据[2]。

输尿管皮肤造口术及回肠膀胱术，因其破坏身体形象而对患者的心理健康伤害较大，而原位新膀胱对身体形象评估这方面影响较小，故选择原位新膀胱患者术后HRQOL评分较高[11]。类似结果来自对云南部分地区RC患者进行的调查，不可控性尿流改道患者的造口、尿袋的使用导致选择输尿管皮肤造口及回肠膀胱等尿流改道方式患者术后HRQOL低于原位新膀胱患者[12]。MainzⅡ兼顾手术相对简单、创伤小及维持身体形象特点，近年该术式为一些学者采用。但Asgari等[13]调查了原位回肠新膀胱术、MainzⅡ术2组患者HRQOL，MainzⅡ组由于肛门括约肌控制排尿多不理想以及较高的上尿路感染发生率，其得分明显低于新膀胱组。

然而有些尿流改道术后HRQOL调查结果却与上述学者结论不同。虽然回肠膀胱术式复杂程度远高于输尿管皮肤造口，吕航等[14]利用FACT-BL量表研究发现选择这两种尿流改道方式患者术后HRQOL比较未见明显的差异。原位新膀胱术其手术复杂程度及术后管理要求远高于其他尿流改道方式，医务人员希望用此复杂尿流改道方式使患者术后获得理想的HRQOL。但几项HRQOL调查结果却与初衷不相符。Large等[15]对2011-2012年间72例行RC患者HRQOL进行了调查，发现回肠原位新膀胱比其它改道方式无优势可言。Huang等[16]回顾了294例行RC患者资料，发现回肠原位新膀胱比回肠膀胱患者HRQOL评分优势仅维持在1年内，之后对比没有统计学差异。Vakalopoulos等[17]利用FACT量表调查，输尿管皮肤造口不仅操作简单、医疗费用经济，与原位新膀胱患者HRQOL比较也未见明显差异，也仅仅是原位新膀胱在社会功能领域的得分略高。Large等[15]通过FACT-VCI调查，甚至发现不同的尿流改道方式对患者的HRQOL影响无区别，而输尿管皮肤造口术在手术难度、创伤性、医疗费用及风险性方面优势却远高于其他改道方式。

不同的尿流改道术式，HRQOL的评分是否存在差异虽有争议，但仍需要依据医生的技术水平及患者特点制定个体化的尿流改道方式，从而减少尿流改道对患者HRQOL影响。原位新膀胱术适用于身体条件佳、依从性好并对社会功能需求高的患者；对身体条件稍差不能耐受原位新膀胱创伤，但仍对社会功能需求较高的患者，可考虑行MainzⅡ；对无法接受术后可能长期尿失禁以及其它远期并发症风险的患者，同时能够接受终身携带尿袋，可考虑选择回肠膀胱术；如果患者身体状态无法耐受复杂手术，预期寿命短或晚期肿瘤患者，输尿管皮肤造口术是最佳选择[18，19]。

3 改善尿流改道患者HRQOL的策略

选取恰当的尿流改道方式可减少尿流改道对患者HRQOL的影响。同时，一些研究发现，术前良好的沟通、术后全面的指导、出院后的延续性护理，也是提高患者的HRQOL的有效方法。

3.1 术前通过媒体、授课等多种形式对患者进行术前指导，使其能够充分了解各种尿流改道方式及特点、术后医护人员针对可能会发生的对HRQOL影响因素给予专业性指导，会使患者更好适应尿流改道的状态，从而可以提高患者的HRQOL。同时患者家属健康卫生教育也不可忽视，也可以提高家庭护理水平及加快患者对尿流改道术后身体状况的适应，进一步提高患者的 HRQOL[20，21]。

3.2 尿流改道患者需要终生进行自我护理或定期更换导管，出院后的延续性护理，可以提高并维持患者的自我护理能力，预防远期并发症的发生从而保证生活质量。比如，造口、尿失禁专科护士可以帮助患者提高自护及管理能力，树立生活的信心[22]。

3.3 锻炼有利于呼吸和消化道功能恢复，可以提高患者免疫力，促进术后恢复，与此同时能够保持一个良好的心理状态[23]，适当运动也是改善患者HRQOL的很好的措施。

总之，诸多因素影响RC术后患者HRQOL的结果评分，这也是何种尿流改道方式能最大限度减少对患者HRQOL影响仍有争论的主要原因[24]。另外由于研究的工具、时间、样本含量不同，不可避免导致HRQOL的研究结果不同[25]。不少学者认为有必要设计并使用信效度较好、仅用于尿流改道患者HRQOL调查的特异性工具进行大样本调查，确定其影响因素，以便有针对性的、更好的提高尿流改道患者的HRQOL[26]。

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