清代医家辨治头痛规律探析

李 祯，陶晓华

(1.榆林市中医医院，陕西 榆林 719000；2.北京中医药大学，北京 100029)

头痛是临床诸多疾病的常见症状之一,中医药治疗头痛独具特色，具有良好的临床疗效，历代医家总结了丰富的宝贵经验。清代是中医药发展的鼎盛时期，头痛的辨治理论发展到清代时期已经日臻完善，具有很大的研究价值。本文主要通过论述清代医家对头痛病因病机、辨证、脉象、治法、方剂的认识，探讨清代医家辨治头痛的规律。

1 头痛的病因病机

清代医家将头痛的病因病机主要分为两大类，即外感诸邪和内伤头痛。

1.1 外感诸邪

清·林佩琴在其《类证治裁》中指出，外邪头痛的病机为“头为天象，诸阳经会焉。若六气外侵……其痛乃作”[1]。清·吴谦在其《医宗金鉴》中以七字歌诀的形式，将头痛的病因概括为痰、热、风、湿、气、虚，“头痛痰热风湿气”[2]。清·李用粹博涉医经，“息脉处方臻于神妙”，既尊经又重诸家，在其《证治汇补》中将头痛的外因概括为：“头为天象。……自外入者，风寒暑湿之邪。[3]”清·陈修园在其《医学实在易》中记载了头痛的3个主要病因，即寒、火、风。“头痛虽有寒、火、风三者之异[4]”。清·程国彭在其《医学心悟》中对外感头痛亦有记载：“客寒犯脑者，脑痛连齿。[5]”

1.2 内伤头痛

1.2.1 实证头痛 清·林佩琴在其《类证治裁》中记载了内伤实证头痛的诸多病因及其特征“因伤食者胸满……因伤酒者气逆……因伤怒者血逆。[1]”清·李用粹将内伤实证头痛的病因概括为“自内发者，气血痰郁之异……因痰痛者，昏重而眩晕欲吐。因食痛者，噫酸发热而恶食。[3]”清·程国彭在其《医学心悟》中记载了多种内伤实证头痛的病因及其各自的特征：“胃火上冲者，脉洪大，口渴饮冷……痰厥头痛者，胸膈多痰，动则眩晕……肾厥头痛者，头重足浮，腰膝酸软。[5]”

1.2.2 虚证头痛 清·林佩琴在其《类证治裁》中记载的多种虚证头痛及其特征：“气虚者脉大……血虚者脉芤……肾虚水泛者，头痛如破……因肾虚气逆，为肾厥……眼眶痛，俱属肝经，肝虚见光则痛。[1]”清·陈修园在其《医学实在易》中记载了虚证头痛：“凡阴血虚而阳热盛，则痛微；若阳气虚而阴寒盛，则痛剧。[4]”清·程国彭在其《医学心悟》中记载：“肾气衰，则下虚，浮火上泛，故上实也，然肾经有真水虚者，脉必数而无力。[5]”

总结归纳得出，头痛的病因主要有火邪、寒邪、风邪、湿邪、暑热、痰饮、伤食、伤酒、发怒、内风、气郁、气虚、血虚、肾虚、阴虚、阳虚、肝虚等，病机为各种实证导致的不通则痛和各种虚证导致的不荣则痛。

2 头痛的辨证

清代医家意识到头痛辨证的复杂性和重要性，主要从病程长短、外感内伤来辨证，对产后头痛的辨证亦有独特的见解。

2.1 辨病程长短

清·陈念祖在其《时方妙用》中从头痛的病程长短来辨证：“大抵暂痛为邪，久痛为虚……然亦有久痛为邪所缠，新痛因虚而发者，当因脉证而辨之。[4]”清·陈修园在其《医学从众录》中引用张景岳的观点，区别了头痛久痛与暂痛：“头痛一证，暂痛者必因邪气，久痛者必因元气，但暂病者有外感头痛，有火邪头痛。久病者，有阴虚头痛，有阳虚头痛。[4]”

2.2 辨外感内伤

清·陈修园在其《医学从众录》中指出：“或外感头痛，当察三阳厥阴……但内伤头痛，则不得以三阳为拘耳。[4]”清·冯楚瞻在其《冯氏锦囊秘录》中明确而详细地区别了内伤头痛和外感头痛的不同：“内伤头痛，乍痛乍止；外感头痛，连痛无停。[6]”

2.3 辨产后头痛

清·吴谦补充了《金匮要略》辨治产后头痛的不足，提出了产后血虚头痛和血瘀头痛：“产后头疼面黄白，无表无里血虚疼，恶露不行兼腹痛，必因瘀血上攻冲。[2]”总之，清代医家认为辨治头痛首先应当分清头痛的病程长短，其次辨别表里，在辨治头痛时应区别外感头痛和内伤头痛。

3 头痛的脉象

关于头痛的脉象，清代医家基本继承了《伤寒论》的观点和理论，头痛脉象大抵浮为风，紧为寒，热必数，痰则滑，芤为血虚，寸脉紧急，或浮弦或短皆可出现头痛，头痛脉象如遇短涩提示病情较重。

清·林佩琴在其《类证治裁》中记载了头风和头痛的脉候：“头风脉候……细或缓为湿。[1]”陈修园在其《医学从众录》中指出：“脉息，宜浮滑，忌短涩。[4]”

4 头痛的治法

清代时期关于头痛的治法，诸多医家主要是继承了明代医家治疗头痛的方法。明·孙一奎在治疗中“首重明证”，龚廷贤在其《万病回春》中指出，治疗头痛“外感法仲景也，内伤法东垣也。[7]”现就头痛的内治法作一梳理。

4.1 散寒

清·陈修园在其《医学从众录》中指出：“寒邪在表而然，治宜疏散。[4]”明·张景岳在其《景岳全书》中论述了5种常见证型头痛的治法，其中外感头痛当散寒邪：“外感头痛……是皆寒邪在经而然，散去寒邪，其痛自止。[8]”

4.2 清火

清·陈修园在其《医学从众录》中指出：“火邪在里而然，治宜清降。[4]”明·张景岳在其《景岳全书》中提出：“火邪头痛者，虽各经皆有火证，而独惟阳明为最……欲治阳明之火，无如白虎汤加泽泻、木通、生地、麦冬之类，以抑其至高之势。[8]”

4.3 补阴

清·陈修园在其《医学从众录》中指出：“或因水亏而火动……此阴虚血虚而然，治宜补阴。[4]”明·张景岳在其《景岳全书》中提出：“阴虚头痛，即血虚之属也……治宜壮水为主。[8]”

4.4 补阳

清·陈修园在其《医学从众录》中记载：“或因遇阴则痛，遇寒亦痛，倦怠脉微者，此阳虚气虚而然，治宜扶阳。[4]”明·张景岳在其《景岳全书》中指出：“阳虚头痛，即气虚之属也……治宜扶阳为主。[8]”

4.5 补血

清·吴谦提出：“产后头疼面黄白，无表无里血虚疼……虚用八珍加蔓荆。[2]”

4.6 散风

清·陆懋修在其《不谢方二卷》中记载治疗小儿伤风：“头痛甚加藁本、蔓荆子。[9]”张璐对头痛的辨证选方用药颇为讲究和细致，在其《张氏医通》中记载：“古方每用风药者……在风寒湿者，固为正用，即虚与热者，亦假引经耳。[10]”

可以看出，这一时期头痛的辨治主要采用辨病与辨证相结合，对证施治，尤其是温病学的发展，因为病种的不同，其头痛的治疗与伤寒头痛的治疗亦有区别。

5 治疗头痛的方剂

清代医家辨治头痛所用方剂相当丰富，本文就清代医家治疗外感头痛、内伤头痛的方剂作一小结。

5.1 治疗外感头痛的方剂

治疗外感头痛的方剂有川芎茶调散治疗风邪头痛，桂枝羌活汤治疗寒邪头痛，羌活胜湿汤治疗湿邪头痛，清空膏治疗风热头痛，九味羌活汤治疗太阳头痛，葛根汤治疗阳明头痛，小柴胡汤治疗少阳头痛。

5.2 治疗内伤头痛的方剂

5.2.1 治疗实证头痛的方剂 治疗实证头痛的方剂有半夏白术天麻汤治疗痰厥头痛，回首散治疗颈项强急，香砂枳术丸治疗伤食头痛，葛花解酲汤治疗伤酒头痛，逍遥散治疗气郁头痛，沉香降气汤治疗气逆头痛，三才汤治疗内风扰巅头痛，芎犀丸治疗偏正头疼，黑锡丹治疗真头痛。

5.2.2 治疗虚证头痛的方剂 治疗虚证头痛的方剂有当归补血汤用治疗血虚头痛，调中益气汤治疗气血两虚头痛，六味汤治疗肾虚头痛，玉真丸、来复丹治疗肾虚气逆头痛，麻黄附子细辛汤治疗少阴头痛，吴茱萸汤治疗厥阴头痛。

总之，通过挖掘和研究清代医家辨治头痛规律，对我们临床辨治头痛有重要的指导意义。