骨髓增生异常综合征最低诊断标准（2017）解读

王化泉，杨丽艳，邵宗鸿

骨髓增生异常综合征（MDS）是起源于造血干细胞的髓系克隆性疾病，特征是外周血细胞减少、无效造血、发育异常和向急性髓系白血病（AML）转化风险较高[1−2]。对于大多数MDS患者，可以根据世界卫生组织（WHO）诊断标准直接诊断[3−4]。但是，对于部分血细胞减少的患者，诊断或排除MDS存在困难。这些患者包括无细胞遗传学异常、只有轻度血细胞减少的患者，存在染色体核型异常和血细胞减少但只有轻微发育异常或无发育异常的患者，或存在输血依赖性大细胞性贫血、无异常染色体核型及诊断性发育异常的患者。2007年，来自美国国立综合癌症网络（NCCN）、MDS国际工作组、欧洲白血病网的专家组在维也纳MDS工作组会议时制定了MDS最低诊断标准，明确和细化了诊断条件，使得诊断更加准确可靠[5]。随着研究进展和新的诊断方法及分子标志的涌现，2017年专家组对MDS最低诊断标准进行了更新[6]。笔者对MDS最低诊断标准的更新进行解读。

1 更新的最低诊断标准

更新的诊断标准分为3个部分。（1）必要条件（两者必须满足）：持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4个月（若存在原始细胞增多及MDS相关的细胞遗传学异常，可以直接诊断，无需4个月）；排除其他可以导致血细胞减少或者发育异常的血液病或者其他疾病。（2）主要标准（至少满足1条）：一系或多系骨髓细胞（红系、粒系、巨核系）发育异常≥10%；环形铁粒幼细胞≥15%或环形铁粒幼细胞≥5%伴SF3B1突变；骨髓涂片显示骨髓原始细胞5%～19%或者外周血涂片原始细胞2%～19%（无急性白血病特异性基因重排存在）；典型染色体异常。（3）辅助标准：骨髓病理或（和）免疫组化支持MDS，如幼稚前体细胞异常定位（ALIP）、CD34+原始细胞成簇分布和发育异常的微小巨核细胞≥10%（免疫组化方法）；骨髓细胞免疫表型存在多个MDS相关异常，支持单克隆髓系细胞；分子生物学方法发现髓系细胞存在MDS相关突变，支持克隆造血。满足2条必要条件及至少1条主要标准，可以确诊为MDS，对于满足2条必要条件而不满足主要标准，但患者具备MDS典型临床表现，如输血依赖性大细胞贫血的患者，满足2～3条辅助标准，也可以暂定为MDS，定期随访。

2 必要条件的更新

更新的诊断标准规定，持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少4个月。而2007年诊断标准中必要条件规定持续一系或多系血细胞（红细胞、粒细胞、血小板）减少至少6个月。更新标准缩短了观察等待的时间，可以使更多的患者在更短的时间内确诊。

关于血细胞减少的定义，更新的诊断标准建议，只要检测值低于检测单位正常参考值的下限就认为是血细胞减少。而没有规定具体的检测数值。

关于排除诊断方面，因为越来越多的患者存在2种及以上的骨髓肿瘤，少数情况下，即使存在1种可能导致血细胞减少的疾病存在，也可以诊断为MDS。

3 主要标准的更新

主要标准中发育异常细胞的百分比、骨髓和外周血原始细胞百分比以及典型染色体异常的定义都没有变化。更新的标准主要是SF3B1突变的MDS患者，环形铁粒幼细胞不需要≥15%，≥5%就可以诊断。

MDS患者中SF3B1基因突变率较高，在伴有环形铁粒幼细胞增多的亚型中SF3B1基因突变率明显高于其他亚型，甚至高达80%以上，说明SF3B1基因突变在MDS的发病机制中具有独特作用。携带SF3B1基因突变的环形铁粒幼细胞性贫血患者ABCB7转录减少及剪切异常，从而造成幼稚红细胞血红素生成不足，导致无效造血，提示SF3B1基因突变是环形铁粒幼细胞形成的机制之一，为该亚型的重要致病基因。临床医生在发现患者全血细胞减少，并且排除其他疾病，伴有环形铁粒幼细胞增多但不足15%的情况下，可以加做SF3B1基因突变的检测，如果突变阳性，则可诊断MDS。

MDS典型染色体异常包括5q−、−7/7q−、+8、20q−、−5、−Y、−18/18q−、+21、−17/17p−、−13/13q−、+1/+1q、−21、+11、−12、12p−、11q−、9q−和−20；疑似MDS或MDS前期的所有患者均应该进行骨髓细胞的常规核型分析。推荐至少分析20个分裂相。如果进行染色体核型分析时细胞数较少或结果不可靠，应该进行染色体荧光原位杂交（FISH）。结合应用常规核型分析，FISH增加了检测到异常染色体的概率。FISH分析至少应包括的探针有5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和p53。但FISH不能检测所有核型异常，并且一些探针不是MDS特异性，如20q、cep8、cepY和p53等。

4 辅助标准的更新

MDS患者骨髓功能受损，克隆性集落（CFU）形成减少，起初其作为辅助标准。但是很多中心不常规开展这一项目，因此虽然这一项标准有辅助诊断的价值，但是在更新的标准中被删除。

骨髓组织学及免疫组织化学的结果（如巨核系病态造血或原始细胞增多）可能支持MDS的诊断，目前作为MDS辅助诊断标准，建议临床医生在怀疑患者为MDS时进行骨髓穿刺的同时加做骨髓活检，并进行免疫组织化学染色。组织学检测可以排除明显的骨髓肿瘤和其他疾病如感染或骨髓转移癌。MDS患者的骨髓组织学和免疫组化可提供重要的诊断信息，ALIP、CD34+原始细胞成簇分布、发育异常的微小巨核细胞、骨髓纤维化、血管生成增加、骨髓细胞增生活跃或伴随肥大细胞增多症可以揭示预后特征。最基本的免疫组化染色应包括CD34（干/祖细胞）、CD117/KIT（祖细胞和肥大细胞）、巨核细胞标志物（如CD42b或CD61）和类胰蛋白酶（肥大细胞和未成熟嗜碱性粒细胞）。在诊断困难的情况下，应该根据不同的诊断结果应用额外的谱系特异性抗体，如CD3、CD14或CD20等。

流式细胞术在MDS诊断、预后和预测疗效方面具有重要价值。流式细胞术可用于检测CD34+原始细胞、红系祖细胞、嗜中性粒细胞和单核细胞前体细胞的数量以及免疫表型异常。MDS患者CD34+原始细胞异常主要包括：CD34+细胞数量增多，CD34+/CD10+和 CD34+/CD19+细胞减少，CD45、CD34 和CD117异常表达，细胞内颗粒异常，CD13、CD33和HLA−DR异常表达，CD11b和CD15过表达，淋巴细胞系抗原CD5、CD7、CD19和CD56异常表达。成熟中性粒细胞异常包括：胞浆颗粒减少（侧向角减小），幼稚和成熟细胞比例异常，CD11b、CD13、CD33表达缺失及异常表达，CD16表达延迟或CD10表达缺失，CD56异常表达。单核细胞异常包括：CD13、CD14、CD16和CD33表达缺失或异常表达，CD11b和HLA−DR异常表达，CD56过表达，胞浆颗粒异常，幼稚和成熟细胞比例异常。有核红细胞异常包括：CD36和CD71表达降低或异质性表达，CD117+红细胞数量异常，CD105+红细胞数量异常，CD105荧光强度异常。

随着二代测序技术的发展，在超过90%的MDS患者中可检测到重现性体细胞突变，其对诊断和预后有重要意义。这些突变主要包括表观遗传学调控（TET2、IDH1/2、DNMT3、ASXL1和EZH2）、RNA剪接体（SF3B1、SRSF2、U2AF3和ZRSR2）、DNA损伤应答（TP53）和酪氨酸激酶信号转导（JAK2、RUNX1、KRAS、NRAS、BRAF和FLT3）。目前认为，如果靶向测序的范围广，绝大多数MDS均可以检测到体细胞突变。如果没有突变，MDS诊断需要十分慎重。虽然单纯检测到体细胞突变不足以诊断MDS[正常人和未知潜能克隆造血（CHIP）患者均可以检测到]，但是多个MDS相关基因突变和突变负荷高足以提示MDS诊断或者即将进展为MDS。

5 MDS前期疾病

过去十年间，研究学者提出了几个MDS前期疾病，包括意义未明血细胞减少（ICUS）、意义未明发育异常（IDUS）、意义未明克隆性血细胞减少（CCUS）、未知潜能克隆造血（CHIP）。这些疾病早期可能无临床症状，一段时间后可进展为MDS、其他髓系肿瘤或其他造血、非造血疾病。

ICUS定义为任何程度的一系或多系血细胞减少，血细胞减少需满足几个条件：（1）持续≥4个月。（2）不符合MDS的最低诊断标准。（3）除外其他血液及非血液系统疾病。在一些ICUS患者中，血细胞减少的类型（如输血依赖性大细胞贫血）可能提示存在MDS或MDS前期的可能。ICUS患者可进一步分为ICUS−A（贫血）、ICUS−N（中性粒细胞减少）、ICUS−T（血小板减少）、ICUS−PAN（两系/多系血细胞减少）。除了MDS，ICUS−N可能的病因还包括药物诱导的中性粒细胞减少、慢性肝炎、自身免疫性疾病和周期性中性粒细胞减少。ICUS−T已经除外免疫性血小板减少症。对一些不能明确诊断但存在MDS相关特征的患者，需要进一步的检测证实或除外骨髓衰竭和存在克隆细胞，如FISH、流式细胞术、分子生物学检测。ICUS患者的临床过程是多变的，一些患者将进展为MDS或AML。其他患者可能发展为淋巴系统增殖性肿瘤或肥大细胞肿瘤。一些患者中，通过FISH、流式细胞术或分子生物学检测发现了一些小克隆[7−8]，这些患者可能高风险进展为MDS或其他髓系肿瘤。一旦在ICUS患者中发现MDS相关的分子异常，诊断可能更改为CCUS或MDS。

越来越多的IDUS患者不存在或存在轻微或短暂的血细胞减少，但是外周血常显示发育异常。在这样的患者中，骨髓穿刺显示在一系或多系血细胞中存在轻微或标志性的发育异常。如果这些患者没有检测到血细胞减少，无细胞遗传学异常，无分子生物学异常，则诊断为IDUS。实际上，许多反应性疾病和其他病理学改变能引起正常骨髓细胞轻微或明显发育异常，有或没有血细胞减少，在随访这些病例时，可能发现反应性的非造血疾病或缺陷综合征（如铜缺乏症）。但是，一旦发现持续性血细胞减少和其他MDS相关标准，诊断应该更改为MDS。

因为癌症一般是由于获得性的多重突变所致，体细胞突变可以驱使正常造血干细胞发展为髓系恶性肿瘤，可能在缺乏明显肿瘤的情况下导致克隆扩增。实际上，健康人的造血细胞也能产生体细胞突变，但是大多数不会影响寿命和干细胞扩增，无骨髓肿瘤的相关标志。体细胞突变通常见于MDS或其他骨髓肿瘤中，但是在健康人中也能检测到，并且这种克隆的发生率随着年龄增加而增加。CHIP定义为健康人中发生的体细胞突变，这些突变可在血液恶性肿瘤中反复发生[9]。尽管最初是在MDS的背景下讨论的，但是CHIP必须被视为更普遍的现象。尤其是CHIP患者患恶性血液病的风险增加，并可能进展为MDS，但也可能发展为其他髓系甚至淋巴系肿瘤。CHIP患者发生治疗相关髓系肿瘤的风险增加[10−11]，但是并非所有CHIP患者都会发展成明显的恶性肿瘤。

CHIP最小克隆是指外周血中的突变等位基因应该≥2%。CHIP的完整定义包括：不存在持续性（≥4个月）血细胞减少，并排除非细胞减少患者中存在突变的其他疾病。例如，一旦在骨髓活检中检测到肥大细胞增多，即使没有血细胞减少症，初步诊断CHIP就会更正诊断为系统性肥大细胞增多症。一个尚未解决的问题是：是否任何类型造血细胞的克隆扩增都应该被认为是CHIP的指征。有可能发展成MDS的CHIP患者可能存在MDS经常发生的突变。目前还不清楚是否有一些MDS相关突变对进展为MDS及总生存期有影响。因此，CHIP应该（暂时）不能被分类。最后，CHIP患者的血常规是正常的。

CCUS指存在血细胞减少症和克隆性异常，但是无发育异常，也无其他克隆性骨髓肿瘤的患者。更新标准认为，CCUS无MDS相关形态学或免疫组化异常，无MDS相关细胞遗传学异常（如5q−）。换句话说，如果符合MDS相关标准，诊断将更改为MDS。同样，对于血细胞减少和存在典型流式表型异常或典型的免疫组织化学异常（如巨核细胞发育不良）的患者，即使不是MDS特异的克隆标志（如TET2突变），也应该暂定MDS。若不存在骨髓发育异常或骨髓发育异常＜10%，没有检测到明确的细胞遗传学、组织学或流式表型异常，CCUS的诊断应该保留。在存在多重突变的情况下，患者发展为或将要发展为MDS的可能性更高。

临床医生诊断MDS应该慎重，必须详细询问病史，进行完善的检查，包括骨髓穿刺、骨髓活检、免疫表型、染色体、FISH、铁染色、二代测序，结合MDS最低诊断标准作出诊断，对于一些不符合MDS的患者，应该考虑是否符合MDS前期疾病，并进行随访。