ICU患者应激性心肌病的研究进展

丁 娜 综 述，刘娜娜 审 校

（天津市中医药研究院附属医院ICU，天津300120）

1990年日本学者Sato等[1]首先报道了一种胸痛伴一过性心尖部室壁运动异常，心室造影示左心室收缩形态类似日本渔民捕捉章鱼的网套（Takotsubo）样改变的心脏综合征，遂称为Tako-tsubo心肌病。1997年Pavin等[2]研究发现Tako-tsubo心肌病与应激状态下儿茶酚胺水平升高有明显相关性，从而提出其应激性的特征。2006年美国心脏病学会将其正式归类在原发获得性心肌病中,命名为应激性心肌病 （stress cardiomyopathy，SCM）[3]，并指出SCM是在严重精神或躯体应激作用下诱发的一过性左心室功能障碍疾病。根据病因，该病可分为原发性和继发性两类[4-5]。ICU患者多病情危重，精神及躯体常常处于不同程度的应激状态下，SCM并不少见，且ICU内SCM有其特殊性，加之医生对该病的认识不足及诊断条件所限，常造成误诊及漏诊。本文就ICU患者SCM的研究进展做一综述，以期引起ICU医生的重视。

1 流行病及病因学研究

流行病学研究显示，SCM患者约占初诊为急性心肌梗死患者总数的0.7%～2.5%，约占全部住院患者的0.02%，无种族、地域差异性[6]；还有学者认为可能有更多的SCM被临床漏诊、误诊，其发病率、死亡率可能更高[7]。据检索Pubmed上有关SCM的文献统计，SCM从16岁到90岁均有发病，平均年龄为（64±14）岁，中位数为 66 岁，其中女性占 87.5%[8]。本病发病突然，发病前多有惊吓、过悲、兴奋、极度焦虑等精神应激或原有的疾病加重等躯体应激，女性多因精神应激诱发，男性则躯体应激更为多见。但最新的研究表明：部分患者发病前无明显应激，但有SCM的临床表现，也不能排除SCM可能[9]。

ICU中的研究显示，28%的SCM发生在无心脏基础疾病的ICU患者；约50%严重脓毒症者可并发累及左右心室的SCM。Belcour等[10]对31例入住ICU的癫痫持续状态患者的研究显示，SCM发病率高达56%，发病年龄与其他患者基本相似，但女性只占35%～50%。ICU患者常常面临着疼痛、焦虑等精神应激，同时疾病的突然恶化等躯体应激诱发SCM更为多见。日本的一项研究证实[11]：多发伤、哮喘、急性呼吸衰竭、急性脑血管病、癫痫发作、严重过敏反应、重症感染、急腹症、外科手术等ICU中的这些常见病均可诱发SCM；另外，ICU患者常因血流动力学不稳定、病情复杂而使用正性肌力药、血管活性药等诸多药物，并常常出现严重电解质紊乱等病理改变，这些均为本病诱因[12]。

2 病理生理机制

目前SCM确切的病理生理机制尚不明确。曾经的研究涉及如下诸多方面：交感-肾上腺素轴激活、冠状动脉病变、心脏结构异常、雌激素缺乏、遗传学倾向、脂肪代谢障碍、病毒感染、左心室流出道梗阻及甲状腺激素的作用等，争议颇多。随着近年来研究的深入，目前的主流研究成果及最新观点集中在以下几个方面：儿茶酚胺的直接心脏毒性作用、肾上腺素介导的β2肾上腺素能受体信号通路转变、心肌组织糖及脂肪酸代谢紊乱、冠脉微血管功能障碍、冠脉痉挛、心脏交感神经过度激活与去甲肾上腺素溢出等[13]。

SCM的病理生理机制虽复杂多样，但目前较一致地观点认为儿茶酚胺毒性可能是导致SCM的核心机制：应激引发的交感神经过度兴奋导致血中儿茶酚胺浓度过度升高介导心肌钙超载和氧自由基释放，产生心肌毒性、抑制心肌细胞活力引发心肌顿抑，导致了SCM心肌功能障碍的发生。重症患者SCM发生机制部分与儿茶酚胺的心肌毒性有关[14]，对SCM合并甲状腺功能亢进患者的研究证实了上述观点[15]；对危重症SCM死亡患者心肌病理学研究也证实，其病理改变与注射大量儿茶酚胺的动物心脏病理改变是一致的[16]。

3 临床表现

3.1 临床症状、体征及并发症 患者从应激到发病可经历数分钟至数小时，临床症状与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS)相似，常以胸痛、胸部不适为首发症状，可伴有心悸、胸闷憋气等；查体表现为急性病容、面色苍白、心动过速、心音低钝乃至奔马律等。ICU患者基于病情较重及有创通气、镇静镇痛等治疗手段的应用，使其很难清晰地表达出胸痛症状，可能会出现烦躁不安、大汗、呼吸困难，甚至晕厥等严重反应，并发心力衰竭、心包填塞、心尖部血栓形成、心源性休克，甚至心室颤动、心脏破裂等并发症时会出现相应体征。

3.2 临床分型 临床上SCM按室壁心肌运动异常部位及累及不同心腔，分为不同亚型，其中左室受累的分为：心尖型，占80%以上，基底型也称反向型、中段型、局部型，此外还有右室受累型及双室同时受累型[17]，ICU内严重脓毒症患者常并发累及左右心室的SCM。

3.3 辅助检查 SCM最常见的心电图表现为ST段抬高（49%～90%）、T波倒置（44%～83%）、Q 波（27%～32%）[18]。SCM 发病 6～9 h内，ST 段抬高发生率高达90%。心肌损伤标志物轻度升高且峰值低而提前，与左室运动障碍范围不成比例。血浆脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）升高明显。典型的SCM急性期超声心动图、左心室造影、心脏MRI等检查，可见一过性左心室心尖段及中间段室壁运动异常，基底段室壁运动亢进，收缩期心尖部呈球形变，左室射血分数及缩短率降低；非典型的还包括基底部、左室中段及右室运动障碍。Wong等[19]报告1例确诊为应激性心肌病的患者，心超提示左心室前端球样扩张，收缩功能严重障碍，但心室其他部位收缩正常。大部分患者冠状动脉造影结果阴性或轻度冠状动脉粥样硬化，左心室造影可见节段性室壁运动异常，超过单一冠状动脉供血范围，最常见的是心尖部室壁运动异常，形状类似捕章鱼的瓶子[20]。作为评估心肌活性的金标准，PET/CT门控动、静态心肌断层检查，更加准确显示出左室运动状态、冠脉微循环功能，进一步验证SCM诊断[21]。SCM心肌活检可见炎性细胞侵润，电镜下可显示特征性的收缩带坏死。近来，有学者提出[22]检测外周血miRNAs的变化将为SCM患者的早期诊断提供新思路，miRNAs或许可以作为诊断SCM的心肌标志物。

4 诊断及鉴别诊断

4.1 SCM诊断 SCM诊断多有争议。现临床多采用2004年由美国梅奥医学中心（Mayo Clinic）设定，并于2008年重新修正的诊断标准[23]：（1）暂时性左心室心尖部或室壁中部的节段性运动异常，超过单支冠状动脉供血区域；（2）室壁运动异常区域无阻塞性冠状动脉疾病或无急性斑块破裂血管显像证据；（3）心电图异常：暂时性ST段抬高和（或）T波倒置，伴肌钙蛋白轻度升高；（4）无近期头部外伤、颅内出血、嗜铬细胞瘤、心肌炎或肥厚性心肌病等。上述新修订的标准也存在一定局限性。

ICU患者因缺乏典型的临床症状，更多的表现为监测指标的异常变化，血流动力学不稳定、生命指征的突然恶化：如血压下降、血氧饱和度的下降；生化指标的异常变化；心电监护出现心率加快、心肌缺血改变、严重心律失常等。但如果SCM的心电图改变未发生在监护导联，可能会被遗漏，因此ICU患者应定期做标准心电图或进行多导联同步监测；另外，ICU患者由于病情危重及存在检查禁忌，确诊及鉴别本病的关键，如冠状动脉造影、左心室造影等很难实现。有研究表明：方便、无创、可重复检查的超声心动图可作为SCM的主要诊断方法[24]，对于ICU患者更为适合，结合临床应尽早进行，避免延误诊断和治疗[25]，但某些床旁超声心动图分辨率不高，造成漏诊，所以更强调SCM“排除诊断”的重要性,如应激后发生心肌功能障碍，不能用其他疾病合理解释，就应考虑存在SCM之可能。

4.2 SCM鉴别诊断 对SCM单病种误诊文献研究显示[26]：114例中误诊为急性心肌梗死86例次，占74.14%。故SCM主要与ACS鉴别，另还需与扩张性心肌病、病毒性心肌炎、急性心包炎、急性肺栓塞、夹层动脉瘤与嗜铬细胞瘤等鉴别。ICU患者SCM要注意与脓毒症心肌损伤相鉴别，后者伴有严重脓毒症，心肌损伤表现为弥漫性心室运动减弱；与颅内出血、严重头颅外伤及缺血性卒中患者并发的一过性心尖和心室中段运动异常鉴别，目前后者被归类于神经源性应激性心肌病。神经源性应激性心肌病与SCM有明显的重叠现象，但也存在不同之处。神经源性应激性心肌病可能由于颅内压升高、脑组织缺血缺氧，影响下丘脑和脑干的自主神经调节中枢，使交感神经过度紧张、肾上腺皮质功能亢进和血中儿茶酚胺量增高，从而引起不同程度心肌损害。

5 治疗

SCM治疗原则主要是对症及控制急性期的并发症，即病因治疗以及控制心力衰竭、心源性休克、严重心律失常等。常规治疗药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂及钙离子拮抗剂等。最新的研究显示，ACEI或ARB可提高患者生存率[27]。如心室壁运动障碍有血栓栓塞风险，可应用抗凝药物。国外的研究表明，在早期SCM与急性心肌梗死难以鉴别时静脉溶栓治疗也是允许的[28]，但对于危重症患者不得不考虑溶栓可能加大的出血风险。对合并心力衰竭的患者，新型正性肌力药左西孟旦（levosimendan）因兼具正性肌力及扩血管两种效应，可能获益更大；余浩等[29]对23例SCM合并急性泵衰竭的研究指出，无论是心功能改善总有效率，还是心脏超声指标，冻干重组人脑利钠肽组均显示出优于常规治疗组的疗效。另外，李成龙等[30]研究认为，SCM应属于中医学“真心痛”范畴，因血瘀、气滞、湿阻、寒凝等因素致使心脉不通，心失所养所致，属本虚标实之证。西医结合中医益气养阴、活血通脉之法对该病有较好的疗效。

危重症SCM患者更易出现血流动力学不稳定，合并急性肺水肿、致死性心律失常或猝死等严重并发症需要血管活性药物的支持及心肺支持治疗，必要时采用机械辅助装置，如主动脉球囊反搏（intra-aorticballoon pump，IABP）、体外膜氧合器（extracorporealmembrane oxygenation，ECMO）、机械通气和放置临时或永久起搏器等[31]；而一旦循环稳定，应考虑尽早给予β受体阻滞剂，最好应用兼有α受体和β受体阻滞作用的药物如卡维地洛，其能避免选择性β受体阻滞剂在高浓度儿茶酚胺时可能引起α1受体激动增高而加重病情。对重症脓毒症合并SCM患者，在常规治疗基础上还可联合持续性血液净化治疗，能有效改善患者氧合功能，清除炎症因子，疗效显著[32]。

6 预后

SCM患者大多预后良好，数天或数周内左心功能即可恢复正常，10%患者有再发可能[33]，但缺乏长期用药能预防复发的依据。对于ICU的患者，鉴于其诊断更为困难，且常合并严重并发症，往往因得不到及时、有效的治疗而死亡[34]。危重症患者SCM的死亡率为4.2%～81.4%，APACHEII评分15分以上在院死亡率明显增加[35]。有研究表明[36]：SCM死亡患者的QTc间期多在400～550 ms,这可能与长QT间期易导致致命性心律失常-尖端扭转型室速相关，故临床上对SCM合并QT间期延长的患者需引起高度重视。