右美托咪定减少术后恶心呕吐的研究进展

纪淑敏 综述， 王清秀 审校

(同济大学附属东方医院麻醉科，上海 200120)

恶心呕吐是术后常见并发症，可以导致反流误吸、手术切口再出血、电解质紊乱，影响患者术后恢复、出院延迟等，术后恶性呕吐的不适感可强于术后疼痛。术后应尽量减少恶心呕吐的发生。右美托咪定(dexmedetomidine, Dex)是一种优于可乐定的新型高选择性G蛋白藕联α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛、遗忘、抗焦虑、抑制交感、器官保护、抗炎等作用，已经广泛用于临床，关于右美托咪定减少恶心呕吐的作用近年已有报道。本文对右美托咪定减少术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)作用进行综述，以期为改善麻醉管理效果和患者预后提供新思路、新方法。

1 PONV

1.1 恶心、呕吐定义

恶心是一种想要呕吐的不适感，而未发生胃内肌肉排斥性运动；呕吐指上消化道内容物被迫从口腔排除[1]。恶心呕吐属一种复杂的反射活动，可以将体内有害物质从胃、食道、口腔逆行排出，但会有不适感，尤其剧烈呕吐，会导致患者异常痛苦。

1.2 术后恶心呕吐机制

恶心呕吐神经解剖中心被称为呕吐中心，位于脑干网状结构内[2]。PONV机制很复杂，内脏刺激、口咽运动、疼痛、低氧、低血压等是产生呕吐的主要刺激.刺激呕吐中心产生呕吐的传入通路主要有5条： (1) 化学触发带(chemoreceptor trigger zone, CTZ)；(2) 胃肠系统迷走神经黏膜通路；(3) 前庭系统神经通路；(4) 大脑皮层反射传入通路；(5) 中脑传入通路。呕吐中心能接收来自上述5条通路信息，刺激通过上述任一通路传入呕吐中心后，都会产生激活胆碱、多巴胺、组胺或5-羟色胺能受体从而产生呕吐反应[3]。其中CTZ较为特殊，主要通过血脑屏障外并与脑脊液接触，使血液和脑脊液中的物质相互作用。

当传出信号通过舌咽神经、舌下神经、三叉神经及脊髓神经时，会激活消化系统中的效应器，收缩腹部肌肉增加腹部压力，收缩幽门括约肌，松弛食管括约肌，导致食管产生逆蠕动，促使胃内容物从口腔排出。当反射信号通过自主神经反射时，可以表现为多汗、面色苍白、心动过缓等。

1.3 PONV影响因素

PONV的常见的影响因素如下。(1) 年龄： 儿童多于老年人；(2) 性别： 女性多于男性，月经周期黄体期更易发生，提示PONV与性激素有关；(3) 焦虑： 术前焦虑的患者易发生PONV；(4) 吸烟： 不吸烟者较吸烟者易发生；(5) 有运动眩晕史者PONV发生率增高；(6) 有PONV史的患者更易发生PONV；(7) 手术类型和持续时间： 中耳、口咽部、眼部、腹腔镜手术等PONV的发生率高；(8) 麻醉方法： 全身麻醉患者PONV发生率高于椎管内麻醉患者；(9) 术后因素： 疼痛、头昏、活动和阿片类药物的使用增加PONV的发生率。(10) 其他： 留置胃管的患者易发生PONV。对相关性影响最大的4个因素为： 女性、无吸烟习惯、阿片类药物的使用、晕动症病史[4]。

2 Dex与PONV

人体中的α2肾上腺素受体主要有α2A、α2B、α2C等3种亚型，分布广泛。在自主神经节，外周神经系统、中枢神经系统及肝脏、肾脏、胰腺、血管等组织器官中有分布。Dex给药途径多，作用广泛。

2.1 Dex静脉使用与PONV

2.1.1 与安慰剂(生理盐水)比较

(1) Dex在全身麻醉时减少PONV。赵晓春等[5]将择期行甲状腺手术患者分3组： 对照组、0.4μg/kg Dex组、0.8μg/kg Dex组，观察甲状腺手术患者行全身麻醉时在两种不同剂量Dex时苏醒期质量，认为Dex可有效减少全身麻醉复苏期出现的恶心呕吐。Peng等[6]对开颅患者使用Dex，发现Dex能减少术后曲马多用量，降低PONV发生。

女性PONV发生率高于男性。吴涯雯等[7]发现，妇科腹腔镜手术患者静脉缓慢注射1.0μg/kg Dex不引起呼吸抑制，不影响心血管功能，PONV发生率低，临床安全性好，同时可以有效治疗手术后寒战反应。KIM等[4]研究显示，在乳癌改良根治术结束前5min 给予0.5μg/kg Dex可以减少PONV，认为与以下原因有关： 使用Dex可以减少术后阿片类药物用量；儿茶酚胺的释放、交感活性高可以触发恶心呕吐[8]，而Dex可以降低交感活性，使PONV的发生减少；Dex通过作用于中枢α2受体而减少去甲肾上腺素的释放减少PONV。

儿童术后呕吐发生率高于老年患者。Chen等[9]对全身麻醉斜视纠治术患儿使用Dex，发现Dex组呕吐发生少于生理盐水组，考虑到小儿对恶心的主诉表达不清晰，选择客观记录患儿呕吐发生情况，同时发现小儿使用Dex呕吐减少与导致PONV发生率增加的阿片类药物用量减少有关，所以建议在使用阿片类药物手术麻醉中使用Dex，从而减少PONV。邬子林等[10]在Dex对老年患者全身麻醉下全髋关节置换术后芬太尼静脉自控镇痛效果的影响的研究中，把全髋置换术后老年患者随机分为对照组(生理盐水)和试验组(Dex组)，术后启动静脉自控镇痛，分别以0.2μg/(kg·h)持续输注右美托咪啶和生理盐水至静脉自控镇痛结束，试验组PONV等不良反应发生率低于对照组，认为与芬太尼在试验组用量减少有关，持续输注Dex达到了多模式镇痛联合用药的目的，可降低不良反应发生率。

肥胖患者困难气道发生率高，围术期呼吸系统并发症发生率高，术中对呼吸道的管理尤为重要，Dex有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，同时又不引起呼吸抑制，在肥胖患者身上使用有独特的优势。有学者[11]对胃缩减术患者使用Dex进行研究，发现Dex组PONV发生率低于生理盐水组，病态肥胖患者术后早期使用Dex可以减少术后呼吸循环并发症。

(2) Dex在椎管内麻醉时候减少PONV。安小虎等[12]对腰硬联合麻醉剖宫产术后产妇静脉自控镇痛进行研究，认为右美托咪定复合曲马多用于择期剖宫产术后静脉镇痛效果优于单独使用曲马多，患者术后均未有恶性呕吐发生。

椎管麻醉患者恶心发生率为2%～18%，呕吐发生率为0%～7%[13]，明显低于全身麻醉术后恶心呕吐发生率。椎管内麻醉恶心呕吐发生率低可能是使用Dex后恶心呕吐发生率与对照组无差别的原因。

2.1.2 与阿片类药物比较 Ayman等[14]对体外碎石患者静脉分别给予Dex+氯胺酮与芬太尼+氯胺酮，发现与芬太尼+氯胺酮比，Dex+氯胺酮可减少PONV。阿片类药物有恶性呕吐副作用，女性患者、阿片药物的应用、晕动症、不抽烟为引起术后恶心呕吐独立相关因素，每个因素均可使恶心呕吐发生率增加20%。Dex与阿片类比较恶心呕吐发生率低可能与阿片类药物恶心呕吐副作用有关。

2.1.3 与其他药物比较 张霞等[15]对鼻中隔手术患者静脉分别予以Dex，咪达唑仑复合芬太尼进行研究，得出Dex组PONV发生率低于咪达唑仑与芬太尼组，考虑与芬太尼使用有关。研究[9]显示，Dex恶心呕吐发生率低于氯胺酮。氯胺酮有兴奋交感神经、增加分泌物的作用，氯胺酮总量大于7mg/kg可增加呕吐的发生率。研究[16]认为腹腔镜全身麻醉手术患者静脉使用Dex减少恶心呕吐作用强于地塞米松。

全身麻醉患者静脉使用Dex与生理盐水及阿片类药物比较PONV的发生率降低，可能与Dex抗呕吐作用，抑制交感活性，同时与术中麻醉药物、术后镇痛药用量减少有关。

2.2 Dex椎管内使用与PONV

Dex硬膜外使用比阿片类药物起效快，镇痛时间长，产生更好镇静。Hazem等[17]在尿道手术患者鞘内给予10μg Dex，结果显示Dex可以减少术后寒颤发生，但不降低PONV发生率。

小儿静脉使用镇痛药、镇静药易导致呼吸、循环抑制，所以椎管内用药更受推崇。Abbady等[18]在小儿疝气手术患者骶管阻滞麻醉药中加入Dex，与对照组比较，Dex组产生了更好的镇痛，减少了由于七氟烷使用引起的术后躁动，但未降低PONV发生率。

Dex与安慰剂比较，静脉使用可以降低PONY发生率，而椎管内使用PONY的发生率没有改变，考虑与Dex亲脂性有关。Dex在蓝斑核与突触前α2受体结合导致去甲肾上腺素活性降低，产生抗呕吐作用，而硬膜外注射的Dex只有22%药物进入脑脊液，其他大部分分布在椎管内脂肪组织，从而阻止抗恶心呕吐作用的产生。

2.3 Dex其他给药方式与PONV

Dex鼻腔给药因刺激小更易被小儿接受。小儿斜视纠治术为小儿PONV的独立危险因素。有学者[19]对行斜视纠治术患儿鼻腔内给予Dex进行研究，发现Dex组PONV发生低于对照组与咪达唑仑组，考虑与Dex抗呕吐作用有关。

3 Dex减少PONV的可能机制

3.1 Dex镇痛作用减少PONV

张鸿等[20]发现术后疼痛是PONV的独立危险因素。王会文等[21]在对神经外科患者全身麻醉术后恶心呕吐的危险因素进行分析，认为患者术后中重度疼痛的PONV危险性相对于无或轻度疼痛者增加3.685倍，其原因可能是疼痛诱导中枢敏感，使患者对其他刺激引发的恶心呕吐易感。

3.2 Dex抑制交感兴奋作用减少PONV

交感神经兴奋，儿茶酚胺、皮质醇和醛固酮释放增加，导致胃泌素分泌增加，从而使恶心呕吐发生增加。研究[8]显示，儿茶酚胺释放增加、交感兴奋可以触发恶心呕吐。Dex通过中枢和外周途径发挥抗交感作用： (1) 中枢突触后α2肾上腺素受体在Dex作用下，导致交感神经冲动发放受到抑制，从而使交感神经活性降低；(2) 通过激动交感神经末梢的突触前α2肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素，降低血浆中儿茶酚胺浓度。Dex抗交感作用可以减少恶心呕吐的发生。

3.3 Dex抑制恶心呕吐作用减少PONV

Dex是一种新型高选择性α2受体激动剂。蓝斑核是位于脑干的富含肾上腺素受体的神经核团，研究认为Dex与蓝斑核上产生去甲肾上腺素的神经元细胞膜α2肾上腺素受体结合，减少去甲肾上腺素释放，从而产生减少恶心呕吐作用[19]。

3.4 Dex降低阿片类药物用量减少PONV

阿片类药物使用增加恶心呕吐发生，Dex与阿片类药物有协同效应，术中及术后使用Dex均可减少阿片类药物的需要量，延长阿片类药物的作用时间，同时降低阿片类药物引起的PONV等不良反应的发生率和严重程度。Dex可以减少麻醉药尤其阿片类药物的用量，所以Dex使用后PONV发生率降低可能与阿片类药物用量减少有关[22]。

4 展 望

全身麻醉患者静脉使用Dex降低恶心呕吐的发生率，同时Dex有镇痛、镇静、抗交感，稳定血流动力学，不引起呼吸抑制等作用，对有PONV倾向的患者静脉给予Dex，可减少PONV的发生，增加患者围术期安全与舒适度。静脉使用Dex PONV发生率降低与多种机制有关。Dex减少恶心呕吐的研究目前较少，且绝大多数作为非主要结果研究，关于Dex减少PONV作用机制尚需深入研究。

[1] ISLAM S, JAIN P. Post-operative nausea and vomiting(PONV) [J]. Indian J Anaesth, 2004,48: 253.

[2] CHATTERJEE S, RUDRA A, SENGUPTA S. Current concepts in the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesthesiol Res Pract, 2011,2011: 748031.

[3] GAN T J, DIEMUNSCH P, HABIB A S, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J]. Anesth Analg, 2014,118(1): 85-113.

[4] KIM S H, OH Y J, PARK B W, et al. Effects of single-dose dexmedetomidine on the quality of recovery after modified radical mastectomy: a randomized controlled trial[J]. Mineva Anestesiologica, 2013,79(11): 1248-1258.

[5] 赵晓春,佟冬怡,龙波,等.不同剂量右美托咪定对甲状腺手术全麻患者苏醒质量的影响[J].中华危重病急救医学,2014,26(4): 239-243.

[6] PENG E, JIN X H, LIU S L, et al. Effect of intraoperative dexmedetomidine on post-craniotomy pain[J]. Clin Ther, 2015,37(5): 1114-1121.

[7] 吴涯雯,黄鸿晖,曾静贤,等.右美托咪啶用于妇科腹腔镜手术全麻后寒战的效果： 前瞻性、随机、单盲、临床对比研究[J].南方医科大学学报,2013,33(4): 611-614.

[8] WATCHA M F, WHITE P F.Postoperative nausea and vomiting: its etiology, treatment, and prevention[J]. Anesthesiology, 1992,77(1): 162-184.

[9] CHEN J Y, JIA J E, LIU T J, et al. Comparison of the effects of dexmedetomidine, ketamine, and placebo on emergence agitation after strabismus surgery in children[J]. Can J Anaesth, 2013,60(4): 385-392.

[10] 邬子林,周志飞,许立新,等.右旋美托咪啶对老年患者全髋置换术后芬太尼静脉自控镇痛效果的影响[J].南方医科大学学报,2011,31(4): 701-704.

[11] TUFANOGULLARI B, WHITE P F, PEIXOTO M P, et al. Dexmedetomidine infusion during laparoscopic bariatric surgery: the effect on recovery outcome variables[J].Anesth Analg, 2008,106(6): 1741-1748.

[12] 安小虎,徐韬,王苑,等.右美托咪定复合曲马多用于剖宫产术后产妇自控镇痛的效果[J].同济大学学报(医学版),2016,37(3): 80-83.

[13] CARPENTER R L, CAPLAN R A, BROWN D L, et al.Incidence and risk factors for side effects of spinal anesthesia[J]. Anesthesiology, 1992,76(6): 906-916.

[14] AYMAN A, OSAMA M, MOHAMAD S. Comparative study between dexmedetomidine ketamine and fentanyl ketamine combinations for sedation in patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy: a randomized double blinded study[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 35-41.

[15] 张霞,白晓峰,周青,等.右美托咪定和咪唑安定复合芬太尼用于清醒经鼻盲探气管插管的比较[J].华西口腔医学杂志,2013,31(3): 253-256.

[16] BAKRI M H, ISMAIL E A, IBRAHIM A. Comparison of dexmedetomidine and dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy[J]. Korean J Anesthesia, 2015,68(3): 254-260.

[17] HAZEM E, SAYED MOAWAD, MOHAMED M, et al. Efficacy of intrathecal dexmedetomidine in prevention of shivering in patients undergoing transurethral prostatectomy: a randomized controlled trial[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 181-187.

[18] ABBADY A, MOHAMED. Prevention of sevoflurane agitation in children undergoing congenital hernia repair, impact of adding dexmedetomidine to caudal analgesia[J]. Egypt J Anaesth, 2015,31: 227-231.

[19] ABDELAZIZ H M M, BAKR R H, KASEM A A, et al. Effect of intranasal dexmedetomidine or intranasal midazolam on prevention of emergence agitation in pediatric strabismus surgery: a randomized controlled study[J]. Egypt J Anaesth, 2016,32(3): 285-291.

[20] 张鸿,王东信.妇科腹腔镜手术术后恶心呕吐的临床研究[J].临床麻醉学杂志,2009,25(11): 962-965.

[21] 王会文,邵刘佳子,侯春梅,等.神经外科患者全麻术后恶心呕吐的危险因素分析[J].中华神经外科杂志,2014,30(2): 166-169.

[22] 周懿,蓝升，刘毅，等.右美托咪定对恶心呕吐高危患者术后恶心呕吐发生影响的随机对照研究[J].中国临床医学,2017,24(2): 238-241.