基于“火郁”学说探析防风通圣散的方证

成都中医药大学基础医学院，四川 成都 610075

防风通圣散源自于刘河间《黄帝内经宣明论方·风门》(以下简称宣明论方)，《素问病机气宜保命集·中风》(以下简称保命集)亦有涉及，其组成为：防风、川芎、当归、白芍、大黄、薄荷叶、麻黄、连翘、芒硝各半两，石膏、黄芩、桔梗各一两，滑石三两，甘草二两，荆芥、白术、山栀各一分，生姜三片。河间以火热立论，首先明确了“言风者，即风热病也”的概念，详细阐述了风热怫郁所致疾病的种类与表现，倡言防风通圣散为治疗诸风热病之首方。王旭高赞其为“表里、气血、三焦通治之剂，”“汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，”而现代方剂学教材[1]多依据证候病机与药物组成将其归于表里双解剂，以“疏风解表，泻热通便”概括其功用，主治外感风邪，内有蕴热，表里皆实证，然其方义之解析未能溯源河间“火热论”，有进一步探讨的余地。本文拟从“火郁”视角，回溯河间学说理论之本源，探析防风通圣散的方证特点，为其临证运用提供一定理论参考意义。

1 “火郁”简述

河间立论，以《内经》为圭臬，在《素问·至真要大论》“病机十九条”的启发下，精辟论述了火热与风、寒、湿、燥的关系，提出“六气皆从火化”论。风木同化，木能生火，故风亦能生火，《宣明论方》言：“木能生火，故风火多为热化”，风性善行速变，风助火势，热极亦能生风，《保命集》言：“风本生于热，以热为本，以风为标”；寒性收引，玄府郁闭，阳气不得发越，郁而化热，出现“冒极寒而战栗”的火热证；水湿郁久，无以宣化，聚而生热，或火热怫郁，水液不宣，聚而为湿；火热之邪，耗伤津液，化而为燥，燥极亦可化火，“故燥若火，是金极而反兼火化也，故病血液衰也。燥金之化极甚，则烦热。”风、寒、湿、燥在一定条件下均能化火生热，阳气怫郁是“六气皆从火化”的重要环节[2]，“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。所谓热甚则腠理闭密而郁结也。”火热怫郁，势必影响气血津液之运行，由火郁而生气郁、血郁、湿郁、食郁等多种病证，如《素问玄机原病式》言：“悉由热气怫郁，玄府闭密而致，气液、血脉、荣卫、精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而察病之轻重也。”

2 “热郁”所致病证的临床表现

防风通圣散的主治范围相当广泛，看似纷繁复杂，然从“火郁”视角审视，则豁然开朗，其专为火郁所致诸证而设。《宣明论方》详细罗列了50余种疾病，指出因“风气壅滞”之脏腑、病位不同，其临床表现亦有差异。

以脏腑而论，火郁于心者，热扰神明，多发生神志病变，如“咬牙睡语”“惊悸”“谵妄惊狂”；火郁于肝者，肝失却敷和之性，肝血不得濡润筋膜，多发生肢体病变，如“筋脉拘倦”“肢体焦痿”等；火郁于肺者，肺失宣肃，失却清虚之性，多致肺气上逆之证，如“咳呕喘满”“涕唾稠粘”；火郁于肾者，消铄真阴，枯涸肾水，出现阴阳失常之证，如“消渴”“僵仆”“卒中，暴瘖而不语”等；火郁于胃者，燥热怫郁，耗伤津液，出现胃失和降之证，而见“燥热结便”“恶物不下”；火郁于大、小肠者，水液不能浸润周身，宣行于外，聚而成湿，出现小肠泌别失司、大肠传导失常证，或为“小便多”“停湿而泄”；火郁于膀胱者，膀胱气化不利，开阖失常，而为“淋闭”者。

以病位而论，火郁于清窍者，火性炎上，清窍不利，而见“头目昏眩”“耳鸣鼻塞”“口苦口干”“咽嗌不利”“暴喑不语，语不出声”；火郁于胸、腹者，怫郁壅滞，气机不利，而现“胸膈痞闷”“腰腹急痛”“腹满喘闷”；火郁于肢体者，风热走注，痹阻经络，气血壅滞，而现“疼痛麻痹”“腰脊强痛”“头项身体疼痛”；火郁于卫表者，火热怫郁、阳气不张，而为“恶风”“战栗”；火郁于肌肤、腠理者，或壅遏营气，耗伤营血，虚风内生，而现“风刺瘾疹”“风热疮疥”“紫白斑驳”。

3 防风通圣散的方证特点

河间基于对“火郁”理论的阐发，遵从《内经》“火郁发之”治则，创立辛散开郁，寒温并用法治疗火郁诸证，订立防风通圣散。金元时期，时医习用《伤寒》、《局方》辛散温燥之剂治疗火热怫郁证，河间则多用辛凉甘寒之剂，可谓卓然之见，《保命集》言：“五运六气有所更，世态居民有所变，天以常火，人以常动，动则属阳，静者属阴，内外皆扰，故不可峻用辛温大热之剂。”然防风通圣散又于辛散开郁之中寓透散发越、泻火通腑、养血活血、燥湿利水之法，值得重视。

3.1 辛散宣通，透散发越 本方重用辛散之风药，借风药升、散、透、窜、燥、动之性以宣通郁结，然风药有寒凉温热之别，其功用亦有所差异。《素问玄机原病式》言：“辛甘热药皆能发散者，以力强开冲也。”辛寒凉药“能开发郁结，以其本热，故得寒则散也。”故方中以辛温解表发散之荆芥、麻黄、防风合辛凉轻扬疏透之薄荷、连翘，令表郁开通，热散气和。

3.2 苦寒咸下，泻火通腑 火郁在里，上焦多为清虚之地，火性炎上而为氤氲之热，或怫郁于中下二焦，耗伤津液，与肠胃中秽浊之气相搏而为燥结腑实。故方中以苦寒清气之石膏、黄芩、栀子合咸寒涌泄之大黄、芒硝，泻火通腑，宣行气液。辛散发表之麻、防、荆、薄与苦泄通腑之膏、芩、栀、黄、硝相伍，汗不伤表，下不伤里，有通行表里，通彻上下之妙。

3.3 甘温辛润，养血活血 火郁甚者，伏于血分，气血亦随之郁结，不能宣通。《素问玄机原病式》言：“气血通利，而能为用；闭壅之则气血行微，而其道不得通利，”火热消耗阴血，血虚则生风，则生疮疡疥癣。故方中以甘温辛润、养血活血之当归、川芎、白芍以行血郁，寓“治风先治血”之意，因清热凉血之药易寒凉冰伏，故用甘温辛润之归、芎、芍合辛散透表荆、防、薄、麻，以透散血分热毒外出，使“血随气运，气血宣行，其中神自清利，而应机能用矣。”

3.4 甘苦淡渗，燥湿利水 火热甚者，怫郁壅滞，水液不能宣行，聚而为湿，热湿相合，《素问玄机原病式》言：“热甚则沸溢，及热气熏蒸于物，而生津者也。”故方中以甘苦淡渗之山栀、滑石以清热燥湿利尿，白术健脾燥湿，甘草和中缓急。“盖以辛散结，而苦燥湿，以寒除热而随其利，湿去结散，热退气和而已。”使气液宣通，流湿润燥。

防风通圣散于辛散开郁之中又寓有数法，故其主治广泛，《医方集解》概括为：“一切风寒暑湿，饥饱劳役，内外诸邪所伤，气血怫郁，表里三焦俱实，憎寒壮热，头目昏晕，目刺睛痛，口苦口干，咽喉不利，唾涕稠粘，咳嗽上气，大便秘结，小便赤涩，疮疡肿痛，折跌损伤，瘀血便血，肠风痔漏，手足瘛瘲，惊狂谵妄，丹斑瘾疹。”现代学者如张文选[3]等也指出本方可发散郁火，松动六腑郁结，活血透发血分热毒，故能治疗风、火、湿、食之毒郁结所致的水肿、小便不利、大便不通，斑疹不能透发，五官诸窍不利等病证。

4 病案举隅

赵某，女，28岁，2017年6月18日初诊。自诉自五月初感冒后，全身出现红色皮疹，尤以头面，背部，上肢外侧为多，疹色密集，色红，痒甚，部分融合成片，伴见水肿。口唇肿胀、糜烂、流血。平素性情急躁，恶风怕冷，易感冒，曾间断服用玉屏风颗粒、黄芪精等中成药，大便时秘时溏，粘滞不爽，小便短赤，口渴但不多饮，口苦口干，胃纳一般，睡眠尚可，多梦。经期正常，经量偏少，夹有黑块。脉弦滑偏数，舌红，苔黄白略腻，边有齿痕。辨证为风疹(火郁血分，湿热内蕴证)。治法为辛散开郁，清利湿热佐以凉血。处方为防风通圣散合升降散、栀子豉汤化裁：荆芥穗6 g ，防风6 g， 炙麻黄9 g ，生石膏12 g， 连翘9 g， 薄荷(后下)9 g，酒大黄9 g， 玄明粉3 g(冲服)，栀子9 g ，淡豆豉6 g ，僵蚕3 g， 姜黄3 g ，当归6 g， 赤芍9 g， 生地20 g， 牡丹皮6 g， 滑石15 g， 生甘草5 g。6剂，嘱其忌一切辛辣油腻、海鲜发物。

2017年6月26日二诊，风疹全部消退，偶见局部色红，瘙痒，口唇糜烂开始愈合，恶风减轻。自诉服第1剂药后，大便稀薄，但却感觉清利爽快，小便亦变多，不复往昔涩滞之感(患者曾患尿路感染)，睡眠如常。脉弦滑，尺部有力，询其经期将至，故于上方去丹皮、石膏、滑石、黄芩，加茜草、益母草各9g以活血通经，嘱其慎饮食、调情志。后电话告知，经来较顺，诸症皆愈。

5 小结

刘完素基于“火郁”学说，创立以防风通圣散为代表的辛凉透表法，对后世温热病理论的发展起到了承前继后的重要作用，遂有“伤寒宗仲景，热病主河间”之说。本方虽看似繁杂，但若能从河间自身学术特色出发，则不难理解其之制方之妙义。目前学界对防风通圣散的研究日益深入，不断扩大其临床适应范围，如各种内分泌科、泌尿科、五官科、妇科、心血管科疾病[4]，显示了古方新用的独特生命力。

参考文献

[1]许济群.方剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1985：88-89.

[2] 赵婷,包洁,范永升.刘完素“阳气怫郁”论治火热病浅探[J].浙江中医药大学学报，2017,41(7):553-555.

[3] 张文选.温病方证与杂病辨治[M].北京：中国医药科技出版社，2017:66.

[4] 彭昭宣,米绍平,汪静.防风通圣散临床应用概况[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(2):144-146.