加拿大家庭医生签约服务模式及对我国全科医学发展的启示

陈东晖，关春丽，王艳丽

世界卫生组织和世界家庭医生组织（WONCA）在1994—1995年曾明确指出：“任何国家的医疗保健系统若不以受过良好训练、采用现代方法的全科医师为基础，便注定要付出高昂的失败代价”［1］。而家庭医生签约是全科医生发展的基础。自2016年国务院医改办等要求在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务以来，我国家庭医生签约活动正在各地如火如荼地进行着。加拿大的家庭医学起步较早，其服务质量和制度模式也得到了国际公认。目前，我国家庭医生签约经验不足，仍存在一定的问题，学习和借鉴加拿大家庭医生签约模式的成功经验，有助于推进我国家庭医生签约顺利进行，少走弯路，促进我国全科医学事业的蓬勃发展，为居民提供更优质的服务。

1 加拿大家庭医生签约服务模式

1984年，加拿大联邦政府颁布了《加拿大卫生法案》（Canada Health Act），是加拿大卫生保健体系的基石，为加拿大公民或永久居民享受全民免费医疗提供了法律依据。加拿大的全民强制性医保，免费医疗保健体制，被视为世界上最好的保健体制之一［2］。因为实行“全民公费医疗”的医保制度，故加拿大的医院全部是公立医院，没有私立医院。虽然家庭医生和专科诊所属于个体经营，但患者的所有诊疗费用由省政府统一支付，所以从某种程度来说，加拿大的家庭医生诊所、专科诊所也是公立医疗体制下的一个具体部分。在加拿大，家庭医生扮演着居民健康守门人的角色，专科医生一般不直接接收患者，必须由家庭医生转诊而来，所以大多数居民有自己的家庭医生。家庭医生在促进加拿大公费医保制度顺利进行占据极其重要的地位，而家庭医生签约也成为其不可或缺的一大特色。

1.1 签约流程 在加拿大，居民可以自由选择自己的家庭医生。签约时，每一位加拿大居民都要签署一份《个人健康数据表》（personal health number，PHN），该表能够保障在任何健康状况下，他们均能够享受免费医疗，当然，这个过程实践中有点困难。为保证照顾的连续性，患者通常只选择一人作为其家庭医生。大多数医生愿意接收没签约的患者，而不愿接收已签约的患者。在这种情况下，医生会根据自己已有的患者数量，决定是否愿意接收新的患者，通常人数在1 500～2 000例，当其所在的医疗机构的名额满员时，也会拒绝接收新的患者。然而，当医患关系受损时，医生有权拒绝为患者提供进一步服务。

大多数居民看病首先要预约自己的家庭医生，家庭医生为其建立健康档案和提供基本医疗服务，对于不能诊治的疾患，可以通过电子邮件或电话等方式把患者转诊至专科医生。此外，还有一些因急症未预约而进入社区诊所的“步入式”患者，家庭医生可以选择不为此类患者服务，或者该诊所规定不接收此类患者。对于此类患者，加拿大设有专有的24 h开放的急症诊所为其服务。不过较多诊所对急症患者有特定的优先时间。

1.2 转诊流程 加拿大的初级及次级医疗保健体制是非常成熟的。通常，家庭医生通过电子邮件把患者转诊至专科医生，一般等待预约的时间为1～6个月；但是对于紧急情况下，家庭医生也可以直接打电话给专科医生，预约当天的就诊时间。整个转诊过程只涉及到个人，即家庭医生把一位患者转诊于一位专家。当然，患者也可以选择自己想要拜访的专家。如果需要的话，家庭医生也可以打电话给专科医生，与其一起讨论患者的病情。在紧急情况下，家庭医生也可以打电话咨询专科医生。

1.3 社区诊所运行模式 在加拿大，初级医疗保健的工作是由家庭医生完成的，而家庭医生的执业机构是私营的。家庭医生需要租赁办公室作为社区诊所，除了每月的房租外，家庭医生还需支付护士、秘书等的费用，省政府承担患者的医疗费用，所以患者无需支付医疗费用。家庭医生每次接诊的时间为10～15 min，是以家庭为中心的看诊，不仅是接诊患者，还要考虑患者所涉及的家庭环境。假如遇到急症，患者可以找他们的家庭医生，可以去急症诊所或者去医院的急诊室。如果就诊后者，护士会根据疾病的情况进行分诊，若等待时间过长，患者可以预约他们的家庭医生。

1.4 慢性病管理 在社区诊所，家庭医生除负责普通居民每年的体检外，还要对其慢性病（如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等）进行管理。管理慢性病不仅促进患者的健康和预防并发症，还节约医疗费用和资源。为更好地服务患者，家庭医生制定了慢性病护理模式（chronic care model，CCM）［3］作为一种概念性框架来指导慢性病护理的过程，为更好地帮助患者掌握自己的病情和有计划地随访，医生和患者共同制定一个“综合的护理计划”（complex care plan，CCP），包括：待解决的问题清单，生活方式的问题，当前的用药情况，其他健康促进专业人士的参与，全年随访的日程安排，临终关怀等，这些内容每年审核1次，基于上一年的完成情况，制定下一年的医疗计划。

慢性病管理团队［4］是由家庭医生，护士，药师，营养师和运动专家等组成，如果病情需要，专科医生也可以参与进来。慢性病的管理需要患者积极参与，整个过程由家庭医生主导，其他医疗人员或资源为辅。首先，家庭医生评估患者的病情，告知存在的危险因素和讨论治疗的目标（如生活方式的干预，戒烟等），选择治疗方案，观察治疗作用，并制定随访及护理方案；治疗后不久，护士开始有计划地随访患者的治疗进展和不良反应，通常患者出现不良反应或多药并存，医生会咨询药剂师；为达到治疗目标，营养师会告知患者如何更佳进食和控制体质量，运动专家会和患者一起制定个性化的锻炼计划。就诊或随访时间需要患者与团队成员预约，起初更为频繁，后期更为规律且间隔时间长。

1.5 其他医疗相关人员 在加拿大社区诊所，护士不但承担护理等方面的工作，还要协助医生完成其他工作，例如洗耳，疣治疗，协助患者填写认知评估表，审查“慢性病的管理”，测量踝肱指数等。

对于药品，是以药店销售的，医生开具一张1年慢性药物处方，当患者反复在同一药房拿药，医生可以随时打电话，且和药剂师进行讨论。另外，药剂师可以更换药物（除麻醉药），从而患者不用再去看医生。

1.6 全科医学病房 在加拿大，家庭病床也是可供选择随访的一种方案，但因为经济及交通等各种原因，这种方案实施效果并不好。每个大型医院均有全科医学病房，20～25张床位，收治脓毒血症、充血性心力衰竭及髋部骨折等病种，家庭医生可以管理自己的患者，做些日常的检查和治疗，如有需要的话，可以寻求专业人士的协助。

2 对我国全科医学发展的启示

家庭医生签约服务是一项长期、复杂的系统工作，而现阶段我国家庭医生签约还处于探索阶段，大都由政府倡导及督促完成，在实施家庭医生签约服务的过程中，也存在很多问题，如缺乏有效签约机制及激励机制不足；宣传工作不到位，居民知晓度和参与度不高；缺乏统一量化的绩效考核指标等，除此之外，也有些因素阻碍家庭医生签约服务事业的发展，如签约双方对签约认识不清、信任度不够；社区首诊负责制的落实不到位等政策性因素，亟待解决。

加拿大全科医学的发展有60多年的历程，目前有85%的加拿大居民配有自己的家庭医生［5］，医生和人口的比例为2.4/1 000，在联合国经济合作和发展组织中排名第26位［6］。与加拿大相比，我国的全科医生人数还远远不够。我国社区诊所是国营机构，医疗人员、设备和技术不足，若这些问题不解决，很难保证医疗质量和提高居民的满意度，家庭医生签约也就成了一纸空谈。

2.1 规范签约制度建设，完善分级诊疗制度，保障家庭医生签约服务顺利进行 推行家庭医生签约服务和分级诊疗制度依赖于相关政策的完善。与加拿大签约模式相比，我国国情决定了医疗保险还达不到“全民医保”，而现存的医保分类较多，在推行社区首诊负责制时困难重重，如综合医疗保险通行的“一卡通”政策使得居民即使与家庭医生签约，也可以随意到其他医疗机构就诊，其造成的无序就诊、医疗服务不连贯等问题，使得全科医生对居民的属地化管理难度很大。同时，居民对全科医生整体服务素质信任度不够，缺乏有效签约制约的机制，稳定的契约式服务关系很难建立。虽然目前自由就医的就诊模式短期内难以改变，但逐步推行社区首诊负责制是解决“签而不约”的关键。我国可以借鉴加拿大的签约模式，将全科医生的首诊制与门诊统筹医疗捆绑，签约居民可优先享受预约门诊，预约专家，优先就诊，优先安排住院床位等优惠服务，且签约居民在转诊时优先使用医保，报销比例大幅度提高。除此之外，鼓励及扶持符合条件的全科医生个体或合伙在城乡开办全科诊所，增加行业内的竞争力，调动全科医生的积极主动性，避免财力及人力资源的浪费，为居民提供更好的医疗保健服务。

完善全科医生薪酬制度，提高全科医生岗位吸引力也是家庭医生签约制顺利开展的必备条件之一。家庭医生签约服务是以全科医生为主，以家庭为单位，依托于全科医生团队进行签约。现阶段，若没有相应的薪酬制度及激励制度的完善，很难保证现有的全科人才不流失，更勿提到2020年，城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生。2018年1月《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》指出推行家庭医生签约服务，签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配［7］。将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，加强签约服务质量考核，考核结果与全科医生团队的签约服务收入挂钩，确保签约服务质量。现阶段，深圳市已普遍把签约服务落实到个人，每签约1名居民，给予全科医生120元的签约服务费，但会根据居民满意度及居民档案管理材料等指标，酌情给予克扣。

2.2 完善全科医生团队建设 家庭医生签约模式最核心的部分是全科医生团队。全科医生团队人员的配置及岗位胜任力不仅影响居民的信任度及再签约率，且对家庭医生签约事业的发展起着关键性的作用。全科医生团队要运用自己专业的医疗知识和技术，为签约患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，综合评估其病情，给出具体可行的诊疗方案，促进签约关系的和谐稳定推行。对比于加拿大家庭医生团队，深圳市罗湖医院集团所属的每个社康中心可组建2个及其以上全科医生团队，每个全科医生团队至少由1名全科医生和1名护士组成，根据居民健康需求、签约服务内容和社康中心人才储备状况，可增加公共卫生人员、专科医生、临床药师、健康管理师、健康促进员、心理医师、营养师、外国高级顾问等技术人员组成。且截至2016年底，罗湖医院集团已组建195个全科医生团队。但我国大多数社康中心全科医生团队是由全科医生、护士、临床药师等组成，其中全科医生承担了诊疗、健康教育、随访等大部分工作，护士除了承担护理方面的工作，也会承担部分公共卫生及随访等方面的工作，而药剂师除了审查处方单外，并没有充分发挥其应有的价值。因人员配置不足，在岗人员身兼多职，造成所做的工作泛而不精，甚至出现对签约居民的随访、体检及档案等资料进行随意填写，弄虚作假。建立一支具有中国特色的家庭医生签约服务团队，除了要加大全科医生的薪酬投入，也可以参照深圳市罗湖医院集团家庭医生签约模式，以社康中心为单位，组建2个及其以上全科医生团队，每个全科医生团队至少由1名全科医生和1名护士组成，根据居民健康需求、签约服务内容和社康中心人才储备状况，药剂师，中医理疗师，健康管理师，营养师，心理医师及专科医生等技术人员组成。只有保证全科医生团队中人员的稳定性及积极性，才能推进家庭医生签约服务顺利进行，为广大居民提供综合性、可及性及持续性服务。

2.3 加大宣传，提高居民的知晓度和参与度 提高居民对家庭医生签约服务的知晓度及参与度是提升签约率的有效措施。首先要明确签约服务内容及其双方的权利和义务，降低签约服务的相关风险。对家庭医生签约团队开展相关签约服务政策和服务能力的培训，务必保证信息的准确性、适应性及局限性。其次，通过广播、电视和报刊等媒体途径，采取健康咨询、社区义诊、知识讲座、入户上门等多种活动形式向居民宣传全科医生服务理念、服务内容和服务形式，有效营造家喻户晓的宣传氛围。最后，建议家庭医生签约服务平台采用微信、App等多种互联网线上签约服务的方式，实现“诊前咨询-诊中治疗-诊后健康管理”一站式移动医疗服务，把互联网平台与家庭医生签约服务融合一体，让信息多播散，医患少跑路，提高患者的满意度，从而提升居民对签约服务的知晓度和参与的积极性。

2.4 建立全科医学病房 全科医学病房，是基层医疗卫生机构与二、三级医院之间建立有效的信息互通平台，也是双向转诊的绿色通道，同时也为家庭医生签约事业提供源源不断的师资力量。现阶段，我国全科医生住院医师规范化培训采取的是一般的专科轮转培训方式，规培学员与患者建立的关系至多8周就要被打破1次，基本上没有与患者建立长期稳定的关系，违背了全科医生对患者进行持续性医疗服务的主要任务，同时现在的慢性病管理和健康管理等内容缺乏临床实践机会，只能进行课本理论教学。全科医学病房收治患者的病种繁多，教学目标也具有全科医学的特色，避免规培学员时间和精力的浪费。建立全科医学病房，从全科医学的临床行为和对学生未来职业认可度的考虑来看，这种教学模式取得的效果可能远优于仅进行专科病房轮转的教学效果。同时全科医学病房也是实现双向转诊的绿色通道，便于全科医生对签约患者的随访和治疗。而现阶段，国内所建的全科医学病房，更偏向于内科或体检部，大多由专科医生带领，失去了全科医学病房建立的真正意义。建议完善全科医学病房的运行，以全科医生带教全科医生，开展全科医学适宜技术，推行双向转诊制度，使签约居民真正享受到优先、优惠的好处。

基于我国的国情，需要加强全科医学学科建设，使全面性、持续性的全科医生服务理念落到实处。借鉴国外家庭医生签约模式，以最佳的状态服务居民，不能仅追求达标率和满意度，否则服务质量也就成为一纸空谈。促进多岗位医务人员（如护士，药师，营养师及运动师等）的共同发展，防止医生“过劳死”，推行中国适宜的全科医学模式的实施，灵活安排，满足不同居民的医疗需求；完善激励政策，保证全科医生的收入，吸引和稳定全科优秀人才到社区工作；加强和规范全科师资培训，提高全科医生培养效率。借鉴加拿大签约服务模式，推行具有中国特色的家庭医生签约服务模式，力求更好地为我国居民服务，促进全科医学事业的发展。

本文无利益冲突。

［1］史翠翠.培养社区全科医生的必要性［J］．中国煤炭工业医学杂志，2013，17（2）：153-155．DOI：10.11723/mtgyyx 1007-9564 201301093.SHI C C.The necessity of cultivating community general practitioners［J］．Chinese Journal of Coal Industry Medicine，2013，17（2）：153-155．DOI：10.11723/mtgyyx 1007-9564 201301093.

［2］BARATA A N.Working as a family physician in Canada and Portugal：how different is it［J］．J Family Med Prim Care，2016，5（3）：518-522．DOI：10.4103/2249-4863.197255.

［3］SOLBERG L I，CRAIN A L，SPERL-HILLEN J M，et al．Care quality and implementation of the chronic care model：a quantitative study［J］．Ann Fam Med，2006，4（4）：310-316．DOI：10.1370/afm.571.

［4］BARR V J，ROBINSON S，MARIN-LINK B，et al．The expanded chronic care model：an integration of concepts and strategies from population health promotion and the chronic care model［J］．Hosp Q，2003，7（1）：73-82.

［5］Statistics Canada.Canadian community health survey［EB/OL］．（2011-07-21）［2018-02-01］．http：//www.statcan.gc.ca/daily-quotidien/110621/dq110621b-eng.htm.

［6］Human Resources Factsheet.CMA's Canadian collaborative centre for physician resources（C3PR）［Z］．

［7］国务院办公厅.国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见［EB/OL］．（2018-01-24）［2018-02-01］．http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.