药品零加成激励内科变革

文/本刊记者 张晓利

药品零差率时代，主要承接门诊患者的传统内科压力比较大，外科化探索较早的内科所受冲击相对较小。

药品零加成2017年度全面铺开，大局已定。尽管卫生统计数据显示医院药占比在40%上下，但是医院的内科、急诊科、儿科、中医科、感染科等科室药占比较高，甚至有些超过60%。这些科室传统上被视为内科系统。业内一般认为药品零加成或将对其冲击最大。

“取消药品加成后，没有操作的纯内科怎么活？毕竟现在绩效都是按科室算的啊。”新浪微博网友“华西坝章师傅”3月23日曾留言，似乎代表内科医务人员说出了自己的担忧。

取消药品加成后，内科系统科室到底影响有多大？在亲历者心里激起了什么涟漪？《中国医院院长》杂志记者带着一连串问题，询问了不同岗位的多名政策的亲历者和见证者，试图真实还原药品零加成后内科系统科室的生态。

传统内科受冲击大

根据医改基本原则，取消药品加成后，公立医院补偿逐渐将由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。其中，医疗服务价格的调整将是药品零加成后医院收入补偿的最重要部分。

部分医院院长、科主任以及医生态度鲜明地表达了一种观点，即部分内科系统科室因药占比较高，取消药品加成后，空缺较大；再加上内科没有调整幅度较大的外科服务项目加持，仅靠调整挂号费来弥补，很难实现缺补平衡。

一位在北京工作的内分泌科医生告诉《中国医院院长》，参加学术会议期间，或者私下与圈内的朋友沟通时，不少同行反映自己科室受到的冲击较大。

随后，他给记者算了一笔账：拥有15%药品加成时，医院效益较好，一位普通内科医生的月工资1.2万元左右，再加上七八千元来自药品的灰色收入，一个月约2万元的费用，大致可维持自己在一线城市的费用。取消药品加成后，医院和科室药品收入减少，医生原有的绩效工资随之减少了；再加上药品零加成带来连锁效应，药品灰色收入同样减少甚至没有了。

按照他的估算，部分内科类医生的收入下降了1/3，甚至2/3。“医生收入下降，护士则更不容乐观。目前，生活所需费用动辄几千元，若医生只能挣几千元，根本顾不来生活。”

“不少医生处于观望状态，消极怠工，能少干点就少干点。”一位消化内科的医生则对外科系统医生充满艳羡：外科系统本来就不靠药，而且新一轮服务价格调整更是提升大量手术项目单价，再加上“走穴”收入，日子要比内科系统科室好过。

浙江省苍南县人民医院院长郭廷建也注意到了这一现象。他指出，在县级医疗机构，内科系统科室多以基本医疗服务为主，靠调整医疗服务价格和财政补贴，目前还无法填补取消药品加成后的空缺。“原来药占比越大，需要等待弥补的空缺越大。”

上海市松江区中心医院院长高臻也持相同的观点。他认为，随着合理用药在全国的推行，药占比下降，将会减少这一损失。但药品的使用是否合理，学科之间存在差异，很多东西难以界定。

在新的医改形势下，合理用药，控制药占比势在必行。北京朝阳医院已实现了从处方点评到审方前置的跨越，大大降低了医院的药物成本。

在高臻看来，城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右的国家政策可以实现，在合理用药的同时，医院所有临床使用药品可优先选用国家基本药物目录、低价药、新农合目录、医保目录内的药品，也可用国产仿制品替换进口新特药和贵药，将一些贵药拒之门外。

“药占比控制下来没有问题，但是这样做老百姓是否得到有效的治疗，有待观察，还须以后的数据去判定。”

据复旦大学附属中山医院徐汇医院（以下简称“徐汇医院”）执行院长朱福介绍，医疗服务价格调整更多侧重于大型手术，对于二级医院来说，这些项目是没有的。同时，对基础和康复项目，调整力度也不大。

因此，取消药加成后，医疗服务价格的提升和一部分财政补贴后，他认为医院每年收入缺口在三四千万元，尤其是对内科、老年病科室、综合病房、肿瘤科等内科系统科室发展影响较大，短期内适应有难度。

上述情况早在4年前，就发生在了南充市中心医院。据该院院长彭海涛分析说，取消药品加成后，会产生一个空间，一是多地存在补偿不到位，尤其是在发展中地区；二是医疗服务价格调整有限，二者加起来不足以弥补取消药品加成的空缺，医院肯定会受到冲击，内科用药比例大，缺口也会更大，故受到的冲击也相对较大。

“取消之初，多有抱怨，只能慢慢引导、劝导，目前各科室已适应这一状态。”彭海涛称，南充市中心医院把取消零加成的压力转移为控制药占比的动力。

外科化内科受冲击小

不过，与上述几位亲历者不同，部分业内人士也提出了不同的意见。他们认为，取消药品加成后，医院收入影响是肯定的；但从科室来看，内外科受影响的差距并没有想象中那么大。

柳州市人民医院院长李宁宁指出，很多医院的内科已经逐步外科化，引入大量手术操作项目；而且，医院的级别越高，内科外科化的程度往往越高。

“像胃肠镜检查，过去本来算外科操作，现在内科医师做的比外科医师多，甚至有的医院完全是由内科医师做的。”他举例道，除常规治疗外，医院消化内科有胃肠镜检查，肾内科有血透，肿瘤内科有放化疗，心内科有介入治疗，皮肤科有红外线等检查。

李宁宁分析说，中国古代对事物发展辩证认识：事物分久必合，合久必分。从医学发展史的发展历程也不难发现，临床医疗的发展就是从内科开始，再分出外科、皮肤科、妇产科等各个专科。医学发展到今天，对学科的建设要有充分的认识，内外科的概念实际上已经被打破。

“内科医师是基础临床医学，是其他专科的老祖宗，老祖宗要做儿孙做的事是轻而易举的。”

在襄阳市中心医院，却由于医院的分配管理与其他医院不同，取消药品加成后，冲击主要指向医院，对内科和外科的影响程度区别不大。据院长刘文卫介绍，早在数年前，该院根据科室的用药情况，每个科室均制定了自己的用药比例，内科系统科室较高，外科则相对较少；并且，无论比例高低，药品收入都不计入科室收入。

因此，取消15%药品加成后，在医院层面上损失了7000万元；因药品不进入科室核算，不存在对内科系统科室冲击大，而对外科冲击小的差距。反而，在科室层面，由于某些医疗服务价格的调整，一些科室的收入是增加的，尤其是外科，因有手术增长的幅度高于内科。而超声、病理、检验医技科室等科室，因价格调整10%～15%，收入有所下降。

对于收入有所下降的科室，襄阳市中心医院会通过经管办测算，从医院层面调整科室的绩效系数，以补回降价的部分。

据刘文卫介绍，其他医院也有与襄阳市中心医院相同的做法，出现医院损失，但各科室之间没有太大差异的局面。

在药品零加成的浪潮下行走四年的彭海涛认为，药品是否加成不重要，重要的是提高医疗服务，控制医院合理用药。在南充市中心医院，有专门处方点评制度，对用量大、用量高的给予实时监控，同时提高科室技术的使用，如消化内镜广泛开展，切实为老百姓解决一些问题；提高医疗质量，增加患者的满意度等。

但毫无疑问，取消药品加成这一医改举措导致医院运营举步维艰。他认为，把压力转移给了医院，让医院和医务人员来承担是不合理的现象。

目前，虽然实现了取消药品加成，但因药品统一招标采购，还有一定的利润空间。然而这一利润空间，政府没得到，患者没得到，医院没得到。他建议这一块应该交给市场，让医疗机构自己去对比、选择，形成监督机制。

内科系统将完成药品到医疗技术的转变。

化解难题要靠分级诊疗

通过前述调查发现，不同医院的内科业务范围差别较大，药品零差率带来的影响也各有不同。外科化的内科受到的冲击相对较小；业务范围比较传统，严重依赖药品治疗的内科系统科室，受到冲击较大。这跟业界的笼统判断略有不同。

这样的分化是跟中国当下医疗体系格局相适应的。因为基层医疗服务机构弱势，大量初诊患者流向医院门诊。医院内科系统科室承接大量初级诊疗患者，专科医生做了全科医生的业务。这部分流向医院的初诊患者，主要依赖药物治疗，构成医院重要的收入来源。尽管政府鼓励医院主要关注疑难杂症，分流初诊患者，局部或有改善，总体成效有限。这就出现上述结果。

因为是医疗体系的问题，这一问题的最终解决其实是长期性的。面对零加成冲击，地方政府和医院主要是从三方面寻求解决方案，在医院经营策略上进行调整。

新乡一家医院的肾内科主任指出，除了规范药品合理使用外，科室还将加大介入手术引用，压缩平均住院日，提高床位使用率，吸引更多疑难杂症患者。

除此之外，苍南县人民医院、南充市中心医院也告诉《中国医院院长》，医院将会鼓励内科引进一些技术服务，开展相关手术项目，寻找新的业务支撑。

通过外科化来截留部分疑难杂症患者，本来就是多年以来国内内科发展的一种倾向。药品零加成无疑加速了内科系统业务这一转型。

除了引入新技术提升服务，医院分流患者的举措也逐渐增多。同时，政府也借助差异性支付的医保政策鼓励患者自发分流。

以温州为例，县域内就医医保报销70%，温州地区内就医报销50%，温州地区以外以及省外的报销40%。苍南县人民医院希望优化流程、提高效率，提升患者在本地就医的体验，希望把患者留下来，增加医院就诊人次。

徐汇医院与中山医院和5家区属的社区卫生服务中心组成医疗联合体。朱福指出，在医联体内部，“中山医院的康复患者下转”“社区卫生服务中心需要会诊的上转”；一段时间下来，“社会门诊量增加10%”“医院住院患者增加了16%”“结构有了调整”“一定程度上填补了零加成空缺”。

同时，该院还借助互联网建立了云医院，在网上提供慢性病管理，精简内科人员配置，同时适度增加业务量。

与此同时，一些地方和医院通过强化药品采购管理弥补损失。实际上，随着药房托管和地市级二次议价放开，各地也为医院强化药品采购管理打开了政策口子。

温州市通过地市级带量采购，在省级集中采购基础上，“药价下降了8%～10%，其中70%的药品差价归还医院，弥补空缺”。

徐汇医院也对药品供应链进行改革：药品从进库出库，到供应窗口或病房过去均由医院完成；现在由商业公司直接将药品供应到窗口或病房，实现了零库存和供应链无缝对接，缩短了供应链。而且，因为商业公司分摊一部分药品管理工作，降低了医院的人力成本。

北京市卫生计生委党委书记方来英曾在行业会议上表示，在不远的将来，医改的下一步可能会指向耗材零加成。这其实是对医院采购管理强化提出了更高的要求。

此外，也有不少医院借助特需门诊和国际医疗部填补收入空缺。但这并不是所有医院都有这样的部门，更是只有少数医生能从这里来寻找“补偿”。

某三甲医院的医务科长分析说，从长远来看，无论内科、外科，药品和耗材均代表不了医生的价值，均须强调技术的价值；同时，医院运行机制、成效、效率、考核等理应重新考量。

方来英此前指出，随着分级诊疗的推行，基层医疗服务将分流到基层医疗服务机构，也将引发患者的结构发生变化；医院需要明确定位，尽早加强自身内部管控，以适应医改的浪潮。

有业内人士指出，中国医院科室不仅接诊符合医院定位的专科工作，还要处理大量本该由全科医生来干的活。

一些在转诊制度完善的国家，全科和专科界限明显，才是中国医改的借鉴。按照美国2015年的数据，初级诊疗医生（primary care physicians）43.51万人，在基层诊所和社区服务；专科医生（specialists）47.96万人，主要集中在医院，两者比例趋向1：1。“倘若各级医院能提供分散化和多元化的医疗服务，也会减轻很多运营压力。”

沿着分级诊疗的思路，国内各级医疗机构也应明确自身定位，逐步让咨询、开药等常规工作回归社区；大型医院内科系统科室根据自身定位吸纳属于自己层级的患者。这样最终才能化解内科的难题，破解以药养医的难题。