罗库溴铵在肥胖患者长时间妇科手术按去脂肪与实际体重持续泵注给药的药效学比较

刘国栋，武建，于春宇，庄小琦

（佛山市妇幼保健院 麻醉科，广东 佛山528000）

目前，临床麻醉主要依据患者的体重计算肌松药的应用剂量，但临床实践表明由此产生的肌松效应往往存在较大的个体差异，特别是对于肥胖患者和消瘦患者，如肥胖患者多存在肌松起效时间快、肌松作用增强、时效延长、术后肌松药残余阻滞 （RNMB）的发生率较高等［1］，分析其原因可能与按体重给药剂量偏大有关，按实际体重给药的方法近年来也备受质疑。新近研究［2］提示，按去脂肪体重给药可能具有较好的肌松药效。基于此，本研究比较罗库溴铵 （ROC）在肥胖患者长时间手术按去脂肪体重与实际体重持续泵注给药的药效学差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：①拟行择期手术，且需全身麻醉的妇科肥胖患者；②预计手术时间＞120 min；③ASAⅠ～Ⅱ级；④体质指数 （body mass index， BMI） ＞25 kg／m2； ⑤术前无酸碱失衡或电解质紊乱；⑥未应用影响神经肌肉功能的药物。排除标准：①心肝肾功能不全，合并呼吸系统疾病、精神或神经系统疾病；②妊娠或哺乳期妇女；③同期参与其他临床试验者。以随机数字表法将受试者分为A、B组，每组各40例受试者。两组的手术主要包括广泛全子宫切除手术、卵巢癌根治手术等。两组受试者的一般资料比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）， 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体重计算 ①A组按实际体重 （RBW），罗库溴铵 ED95：0.3 mg／kg。②B组按去脂肪体重 （FFM）计算持续泵注给药所需罗库溴铵 （ROC，批号：471722）给药剂量。依据公式［3］计算去脂肪体重 （FFM）：女性FFM＝1.07×实际体重 -148×（体重／身高）2，身高单位：cm；体重单位：kg。罗库溴铵ED95： 0.43 mg／kg。

1.2.2 给药方案 患者入室后，采用Agilent V24型多功能麻醉监护仪监测上臂无创血压、心率、Ⅱ导联心电图、脉搏血氧饱和度、体温；穿刺置管开放外周静脉通路，静脉注射咪达唑仑0.05 mg／kg， 长托宁 0.01 mg／kg。 意识消失后进行全麻诱导：靶控输注 （TCI） 丙泊酚血药浓度2～4 μg／mL， 瑞芬太尼血浆浓度 3 ～ 8 ng／mL， 罗库溴铵： A 组按 0.6 mg／kg （2 倍 ED95），B 组按 0.86 mg／kg （2 倍 ED95）。 当 T1 降到最低、 Narcotrend＜60时，进行气管插管。麻醉维持：瑞芬太尼血浆浓度3.0～6.0 μg／mL， 丙泊酚血浆浓度 2.8 ～ 4.0 μg／mL， 当 T1 开始出现时，两组分别按A组、B组体重以2倍ED95／h的剂量持续静脉输注ROC维持术中肌松。预计手术结束前30 min停止，研究过程中维持同等麻醉深度 （Narcotrend index，NI）40～60。

1.3 监测指标 从计算机监测软件 （TOF－WatchSX Monitor Verson 2.5）上读取记录下列指标：①T1最大抑制程度；②起效时间：给肌松药结束到T1降到最低值的时间；③临床作用时间：T1从给药结束至恢复基础值25%的时间；④药理作用时间：T1从给药结束至恢复基础值90%的时间；⑤恢复指数：T1从基础值25%恢复到75%的时间；⑥罗库溴铵用量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数 ±标准差 （x±s）表示，采用配对或组间t检验，计数资料的比较采用χ2检验，变异度比较采用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者的ROC肌松效应、肌松药用量及各参数变异度比较

2 结果

研究期间，所有受试者均按预定计划顺利完成麻醉和手术，无脱落患者。两组T1最大抑制程度、起效时间、临床作用时间、药理作用时间、恢复指数比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05）， B 组罗库溴铵用量少于 A 组 （P ＜0.01）。 在变异度方面，两组T1最大抑制程度、起效时间、恢复指数、罗库溴铵用量的变异度比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）；B组临床作用时间、药理作用时间的变异度均低于A组，差异具有统计学意义 （P ＜0.05）。 见表 1。

3 讨论

ROC是中时效甾类非去极化肌松药，具有起效快、恢复迅速、心血管反应和蓄积作用较小等优点，目前是临床广泛应用的肌松药之一，临床麻醉主要依据实际体重与ED95估算肌松药剂量。较多的文献研究［1,4］及临床实践提示，ROC按体重给药往往存在肥胖患者剂量偏大、肌松作用加强、时效延长等问题，而瘦弱患者则相反。分析出现此问题的原因，可能在于按体重给药剂量偏大所致。

药理学研究［5］表明，ROC的肌松效能取决于其在靶细胞的浓度，药物的血浓度与其效能呈正比。与正常体质量的机体比较，肥胖患者每千克体质量有更少的肌肉组织和更多的脂肪组织，通常流经内脏、肌肉、脂肪的血流约占心排血量的73%、22%、5%，因此按去脂肪体重与人体血容量的相关性比按实际体重与血容量的相关性高，这对ROC的作用影响很大。因而，按实际体重给予ROC后药物浓度升高，肌松持续时间延长［6］；而若按去脂肪体重给药，患者体内血药浓度更为精准，能够有效避免肌松残余阻滞。

本研究结果显示，两组的T1最大抑制程度、起效时间、临床作用时间、药理作用时间、恢复指数比较差异无统计学意义，B组的罗库溴铵用量少于A组，这提示尽管B组ROC剂量减少，但并未影响ROC的效应。在变异度方面，B组临床作用时间、药理作用时间的变异度均低于A组，这表明B组的药效作用更为稳定，这与相关文献［2,6－7］的研究结果是一致的。

综上所述，在肥胖患者长时间手术麻醉时，按去脂肪体重予以ROC持续泵注给药具有与按实际体重相似的药效，但按去脂肪体重给药的ROC用药剂量及临床作用时间、药理作用时间的变异度更小，可能更适用于肥胖患者长时间手术麻醉。

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