中国人粒细胞无形体病流行现状及其影响因素

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人粒细胞无形体病(human granulocytic anaplasmosis，HGA)是由嗜吞噬细胞无形体(Anaplasmaphagocytophilum，AP)感染引起的一种人兽共患病，是常见的蜱传疾病，临床表现为急性高热、乏力、肌痛等，严重者可致多脏器功能损害，甚至死亡[1-4]。自1994年美国首次发现感染HGA患者以来，在美洲、澳洲、欧洲、亚洲、非洲均已报告患者，且感染数量逐年上升[5-6]。我国自2006年于安徽省发现首例HGA患者以来，全国多地相继报道HGA患者或疑似患者[7]。HGA作为一种新发自然疫源性疾病，生物因素、自然因素及社会因素等影响其发生与流行。本文就我国HGA流行现状及其影响因素进行概述。

1 我国人粒细胞无形体病流行现状

1.1宿主动物感染 宿主动物持续感染是维持HGA自然循环的基本条件，其感染现状反映疾病流行趋势。啮齿动物、猫科、犬科、牛科、羊科、马科、鹿科等动物均可成为AP潜在的保菌宿主[5, 8-9]。我国东北、新疆、云南等多地啮齿动物中检测出AP核酸，其中黑线姬鼠(Apodemusagrarius)被认为是重要的储存宿主[5, 10]。犬类和家畜与人类的生产生活密切相关，对我国10省(市)山羊、牛、犬的无形体16SrRNA基因检测中，PCR阳性率分别为26.7%、23.4%及10.9%[11]。

1.2传播媒介 蜱叮咬是HGA传播的主要方式，蜱为其传播媒介。全沟硬蜱(Ixodespersulcatus)被认为是我国HGA主要的传播媒介[11-12]。此外，微小牛蜱(Rhipicephalusmicroplus)、草原革蜱(Dermacentornuttalli)、森林革蜱(Dermacentorsilvarum)、长角血蜱(Haemaphysalislongicornis)、嗜群血蜱(Haemaphysalisconcinna)、血红扇头蜱(Rhipicephalussanguineus)等蜱类均可检测到AP核酸[8, 11-13]。AP能够在蜱体内经发育期在蜱中垂直传播，但不能经卵传播。

1.3人群感染现状 HGA疫情出现以来，相继在我国东北、华北、华中、华南、西南及西北等地区报道多例HGA患者或疑似患者[8, 14-17]。我国10省(市)AP血清流行病学调查结果显示，农民平均血清阳性率达13.9%[18]。天津市农场工人HGA血清阳性率为8.8%[19]。北京市人群血清流行病学调查中总阳性率为13.23%，其中农民占74.28%[20]。我国人群HGA的流行趋势呈现为农村高于城市(农村为15.4%，城市为1.5%)[8]。人群感染现状揭示了HGA的流行规律，可为疾病预测及防控提供方向性指导。

2 人粒细胞无形体病流行的影响因素

2.1病原体 嗜吞噬细胞无形体为变形菌纲、立克次体目、无形体科、无形体属的一种嗜粒细胞寄生的革兰染色阴性小球菌，其在宿主细胞质内膜包裹的囊泡内生长繁殖，形成显微镜下的桑葚体(包涵体)[11, 21]。病原基因的多样性可能是HGA发生与流行的潜在影响因素[22-23]。对鹿科动物携带AP进行PCR检测结果显示DNA变异位于MSP4和groESL基因片段，而AnkA和16S rRNA则显示很少或没有变异[24]。人感染HGA可能是由两种AP groEL基因型引起的，AP groEL-A与AP groEL-G，但对AP groEL-G的相关信息尚不清楚[21]。分离株的AnkA基因的多样性将有助于识别AnkA基因的变异与疾病严重程度之间的关系[18]。由于AP的基因组中存在P44多基因家族的重复序列，致使相同性基因间容易产生置换，机体内P44外膜蛋白基因表达的差异可引起AP抗原变异，MSP2基因的变异导致不同地区AP株型间抗原的多样性[23, 25-26]。我国山东地区调查显示AP变异株数量呈上升趋势，警示应加强对病原基因型的研究[27]。

2.2传播方式 蜱是专性吸血的节肢动物，隶属于寄螨目，蜱总科，生长在哺乳类、鸟类、爬行类和两栖类脊椎动物的身体表面，我国现已发现2科10属119种蜱，其中100种硬蜱，19种软蜱[12]。蜱类危害性仅次于蚊类，可传播立克次体、原虫、螺旋体、细菌、病毒等，是传播病原体种类最多的媒介节肢动物[13]。蜱密度、带菌率及发育水平与HGA的发生与流行密切相关。陈泽等[28]通过聚类分析表明我国蜱类呈点状和带状分布，在丘陵、森林、草原及半荒漠等适宜不同种类蜱繁殖、发育的地理景观中聚集性明显。由于我国蜱的优势宿主动物与优势蜱的地区差异，导致HGA媒介蜱的多样性。病原体对蜱不造成伤害是由于蜱与病原体长期协同进化过程中产生的特异性免疫机制。病原体受益于蜱细胞反应建立感染，蜱虫可从感染中获益提升生存率，而这一共生关系是保证病原传播的基础[29]。由于蜱一次叮咬可传播多种疾病，应预防蜱叮咬引发的复合感染。

2.3 自然环境因素

2.3.1地理因素 HGA可独立存在于自然疫源地中，其菌种的保存与传播不依赖于人类。我国东北、山东等多地已证实HGA自然疫源地的存在，HGA流行区域与蜱分布范围大致相同，这一空间分布特征本质上是由承载生态地理景观，维持食物链稳定，提供物质能量来源的HGA自然疫源地地理分布所决定的。此外，HGA自然疫源地时间维度上的绝对变化与空间维度上的相对稳定是宿主动物多样性、蜱地区分布差异性、病原体自然循环持续性的形成的根本原因。HGA多发于森林、草原、灌木丛、丘陵及半荒漠地带，这些地区的自然环境为蜱及宿主动物提供了有利的生存条件，使得生物向心性聚集，密度增加，推动HGA的传播[30]。AP与蜱及宿主动物的联合进化是保持其毒力的重要因素，而演绎这一过程的舞台是推动物质循环和能量流动的HGA自然疫源地所提供的。HGA地区流行分布特征是其自然疫源地所拥有的地理景观因素发挥作用的表现，二者现象与本质的关系具体体现在土壤类型、植被覆盖、地形地貌等因素对HGA发生与流行的影响。

2.3.2气候因素 气候变化被认为是HGA发生与流行的重要影响因素之一[31]。气候因子包括年均降水量、年平均气温、相对湿度、土壤温湿度、日照时数等，各种因素相互联结、互相影响、共同作用，从而使特定生境中的生物固有物候发生改变，进而对疫情发生的地理分布、季节性和危害的严重性产生影响[32]。气候变化作为HGA动力学驱动力使宿主动物及媒介生物产生了一系列生态学连锁反应，改变了固有生态平衡，可能会改变疫源地原有的人兽共患病模式。其中，气温及降水量的改变影响动物栖息的生境，迫使宿主动物迁移，改变蜱的生物群落动态分布格局，进而影响其叮咬率、繁殖率、生存率及生命周期，使得HGA暴发率增加。流行的季节性变化是HGA时间分布最显著的特征之一，与其它蜱传疾病相似，HGA大部分病例出现于5—10月，这与蜱的季节性消长和人类活动频率呈正相关。近年来，极端天气的出现或提前或延缓了这一时间分布特征，尤其是异常降水引发的洪涝灾害，可能会使疫情传播范围出现指数级增长[30]。

2.4社会环境因素 影响HGA发生与流行社会环境因素包括人们生产生活方式、医疗卫生条件、经济发展水平、民族及宗教信仰、生存居住环境、人口流动速率、民俗风俗习惯、人群免疫状况、公众健康安全意识、媒体报道的及时性与有效性、病原体确认和诊断技术的革新、职业的危险性等[1, 3, 5-6, 11]。其中农业、林业及畜牧业从业者属于HGA高危人群。加强对出入境人员安全检查、进出口动物及其产品的检验检疫、危险生物的隐匿运输及非法走私的查处力度，可防止HGA通过上述渠道进入我国。旅游业的发展对防控HGA发生与流行带来了挑战，其中野外露营、狩猎垂钓、丛林探险等森林旅游项目满足了人们亲近自然的愿望，但也增加了人在自然界感染HGA的风险。此外，旅游高峰期与蜱活动高峰期的同步性增加了人被蜱叮咬的概率，大量人口聚集易造成人与人之间的HGA传播。随着人口快速增长与土地资源匮乏产生的矛盾逐渐加深，使得人们加速开发森林、草原等自然环境，致使HGA流行范围不断扩大。我国现有的地方实验室检测技术效率较低，在动物疫情的确认及患者的确诊上存在严重滞后性，无法及时准确的获取HGA发病与流行的相关信息，急需技术更新。此外，HGA相关医学知识在基层医务工作者中的普及还有待加强，由于HGA临床表现类似于病毒性感冒，无特异性症状，若就诊者流行病学接触史显示对于蜱叮咬史未知或不存在蜱叮咬史时，易发生误诊，间接造成可能发生的患者病情加重，应对疑似HGA患者进行预防性用药及对症治疗[33]。值得注意的是，由于输血传播的潜在可能性与供需端血液检测项目滞后性，可能造成HGA经输血传播流行，应尽快完善献血用血中AP的检测项目，将传播风险降至最低[34]。

3 结 语

HGA作为一种新发传染病，其流行现状及流行分布未形成系统性的监测，不能及时、准确掌握疫情动态。此外，对影响HGA发生与流行的因素及其作用机制尚未完全清楚。疾病预防控制部门应及早建立HGA监测制度，密切关注HGA流行动态，对影响其发生与流行的因素进行深入研究，探明影响因素的作用机制，从而为有效地预防和控制HGA提供科学依据。

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