面神经减压术治疗颞骨骨折致面瘫的研究进展①

庄园，李德志

1.北京市神经外科研究所，北京市100050；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京市100050通讯作者：李德志。E-mail：17600346398@163.com

周围性面瘫由面神经核及以下的面神经受损引起。患者表现为患侧额纹缺失、眼睑闭合不全、鼻唇沟缺失、嘴角歪斜、鼓腮漏气及示齿障碍。随着交通事故发生率的增高，外伤所致周围性面瘫的发生率与日俱增，约占周围性面瘫的1/3。有文献报道，约7%～10%外伤所致颞骨骨折患者伴面瘫[1]。外伤导致的面神经损伤是引起周围性面瘫的第三大原因，最常见于车祸撞击伤及高处坠落伤。在颅脑外伤中约有14%～22%造成颞骨骨折，而此原因导致的周围性面瘫约占7%～10%。面神经减压术作为一种探查及治疗手段，目的在于解除面神经压迫，恢复血供，促进神经纤维再生，减少神经肿胀造成的继发性损伤。综合国内外诸多研究发现，临床工作关注的焦点在于手术指征、手术时机以及减压的范围与程度。

1 颞骨段面神经解剖

面神经是体内在骨管中走行最长的神经，在面神经管走行约3.5 cm，其出自脑干的面神经核，共同与第八对脑神经及中间神经经桥小脑角区走行至内听道外与中间神经融合，后进入面神经管内，移行为迷路段，继续行至膝状神经节处以75°角转至后方，此处发出岩浅大神经支配泪腺。自膝状神经节开始面神经向后下走行为面神经管中的水平段，长约11 mm。在外膝处第二次转折并发出镫骨肌神经，此后面神经垂直走行于乳突腔内，随后发出鼓索神经，最终由茎乳孔处出面神经管，并在腮腺缘处发出颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支。

面神经解剖走行有两大特点。第一，走行于狭窄的骨性间隙，这就导致骨折与面神经损伤关系极其密切，尤其是颞骨骨折。有资料表明，约40%～50%颞骨横行骨折伴面瘫，约10%～20%纵行骨折伴面瘫[2]。由于面神经管骨质坚硬且腔隙狭窄，故骨折后碎骨片极易损伤面神经导致神经功能障碍。而继发的缺血缺氧导致面神经水肿，致使管腔压力升高，进一步加重神经损伤。第二，走行途中转折分支较多，膝状神经节部位处于迷路段与鼓室段之间的转折部位，转折角度大。Darrouzet等[3]对115例颞骨骨折后面瘫的患者进行研究，发现面神经损伤累及膝状神经节者占66.2%。

2 颞骨骨折性面瘫的机制

面神经轴突由三层膜组成。神经内膜由施万细胞构成，主要起支持作用。神经束膜功能在于调节神经束内流体平衡。神经外膜表面存在营养血管，其分支在神经束内形成微动脉组成血管神经屏障。当直接暴力损伤颞骨或继发性组织缺血缺氧时，内膜的微血管内皮细胞间出现渗漏，造成神经内膜内液体压力升高，而膜内高压致使穿支血管受压闭塞，进一步加重神经的缺血缺氧，另外神经束膜相对坚韧，扩张性小等均造成神经缺血缺氧的恶性循环，最终导致神经功能障碍[1]。

2.1 颞骨骨折分型

传统上临床将颞骨骨折分为三型：横行骨折、纵行骨折和混合性骨折。此种分型依据骨折线与颞骨岩部长轴关系。有文献报道，颞骨纵行骨折占70%～80%[4]。也有文献报道，横行骨折较纵行骨折更易导致面瘫，约50%横行颞骨骨折患者伴发面瘫[5]。另有根据颞骨骨折部位及面神经走行制定的Yanagihara分型标准[6]：Ⅰ型骨折线经过乳突，主要损伤面神经的乳突段；Ⅱ型骨折线经乳突延伸致外耳道，主要损伤面神经乳突段和锥段；Ⅲ型骨折线经过乳突皮质和外耳道并延伸至面神经水平段或锥段，通常累及范围为水平段至膝状神经节，并伴有听骨链的损伤；Ⅳ型损伤面神经锥段至迷路段，可有迷路段和内听道段的损伤[7]。

国内有学者建议在纵横两型基础上再分出长、短两亚型。短纵型骨折的骨折线自鼓室顶盖至棘孔前后；长纵型骨折的骨折线自颅底段延伸到外耳道、颞骨鳞部及颧弓；短横型骨折的骨折线由颈静脉孔跨过岩嵴、内耳至面神经管裂孔或棘孔附近，是一种局限于岩锥后界沟的形式；长横型骨折的骨折线自枕骨大孔前外缘至颈静脉孔行向前上后分成两段，一段经上半规管向前至前庭，另一段经内耳道向前至耳蜗将内耳断裂成块，似Y型[6,8]。Diaz[9]等提出按照耳囊是否受累进行分型模拟临床情况较好。耳囊受损患者更多出现面瘫以及出现感音性耳聋和颅脑感染，打击多起自枕区的枕骨大孔，跨岩锥经颈静脉裂孔、内听道、破裂孔至耳囊，多不涉及听骨链的损伤。耳囊未受损患者多表现为传导性耳聋或混合性耳聋，打击多起自颞区的颞骨鳞部、外耳道后上壁，骨折线行经乳突气房、中耳，导致乳突顶盖及鼓室盖后向前至面神经裂孔。

2.2 面神经损伤程度及再生机制

外伤导致面神经损伤均表现为神经膜内电解质平衡失调，神经兴奋性降低。Sunderland[10]根据损伤程度，面神经损伤可分为5度：1度为神经失用，即发生节段性脱髓鞘但轴突不发生变性仍保持连续性，此时去除病因、解除压迫等措施均可使神经功能在短期内恢复；2度为神经连续性中断，表现为轴突远端顺向瓦勒变性，但神经内膜保持完整，通过神经内膜引导作用促进轴突再生；3度为损伤神经内膜；4度为神经束膜受损，仅保留神经外膜；5度为神经外膜断裂，神经连续性完全丧失，此时神经修复需借助两侧断端的吻合实现。

周围神经有强大的神经再生功能，一度神经损伤仅有节段性髓鞘变性，神经纤维未受损伤，随着髓鞘再生神经功能得以恢复。而对于二度至五度损伤，均有神经内膜的损伤及神经纤维连续性破坏，但是施万细胞有强大的再生功能，受到刺激后施万细胞大量增殖，填充在由其基膜组成的小管内，称为Bungner带，通过Bungner向两断端移动，形成神经纤维再生的桥梁。再生的施万细胞也具有引导神经纤维正确生长及对神经纤维的选择作用[1,11]。

3 手术指征和手术时机

外伤性面瘫常并发颅内出血等急症，患者常常出现意识障碍而未能及时表现症状。目前临床将面神经电图(electroneurogram,ENoG)减少＞90%作为面神经减压的指征[12-14]。神经纤维受刺激产生兴奋的数量与刺激电流的大小成正比，当电流量达某一强度使所有神经纤维都产生兴奋，此时的面肌收缩亦达最大程度，临床用患侧动作电位振幅减低的百分数判断患侧面神经的损伤程度。Chang等[15]指出在面神经损伤6 d内ENoG＞95%或在14 d内进展为ENoG＞95%的患者预后较差，应该接受面神经减压术。Dumitru等[1,16]认为，在面瘫后的2周内ENoG＞90%，预后较差。Yamamoto等[17]提出用最大刺激实验(maximum stimulation test,MST)作为面神经减压的指标。他认为需要进行面神经减压术的指征为完全性面瘫，且面瘫时MST无反应或面瘫后1个月内MST数值进行性降低。Ulug等[18]认为，结合面神经电图、高分辨率CT、面肌电图及临床表现综合分析来决定是否行手术治疗。Glaner等[19]认为，6 d内面神经电图变性＞90%且面瘫持续则应施行面神经减压术。Gantz等[20]认为14 d内完全性面瘫持续状态应进行面神经减压。国内亦有研究认为，应用面肌电图未引出运动单位电位、面神经功能House-Brackmann(HB)评分5～6级作为手术指征。

Yamamoto等[21]在猫的面神经压榨伤的动物模型中显示，在12 d内行减压术有很好的功能恢复，2～3周减压可造成不完全恢复并有联带运动产生，3周以后减压没有明显作用，并由此推断越早进行面神经减压手术对面神经生长更有利，并减少联带运动的产生。Binns[22]制作猫的面神经牵拉伤模型，认为损伤后立即行面神经减压术可以有效阻止神经变性，在损伤48 h后行减压术仍能阻止神经变性，但损伤72 h后再行面神经减压术，则不能阻止变性的发生。罗建芬[1]通过大鼠面神经减压模型，发现面瘫2个月之内行面神经减压，越早手术面神经恢复速度越快。Quaranta[23]等认为，早期进行面神经减压给患者带来好的效果，但晚期探查减压仍能使部分患者获益。Hato等[24]临床研究发现即刻出现的严重面瘫患者2周内行减压术有90%可获得满意效果，且认为手术时机最晚不超过2个月。Brodsky等[25]报道3例创伤性面瘫晚期减压的病例，术后6个月均获得很好的面功能恢复，认为创伤性面瘫患者应早期手术治疗，但对于未及时治疗者晚期手术仍有益处。而何曦[26]对于颞骨骨折性面瘫的手术研究发现，面瘫3个月后手术治疗效果不佳，分析认为可能是面瘫3个月后面神经出现纤维化、萎缩等情况，建议尽早行面神经减压术。姜岚等[27]对15例外伤性面瘫并发颅脑损伤的患者进行面神经减压分析，表明因颅脑损伤而未能及时治疗面神经损伤的患者在生命体征平稳后积极进行面神经减压术仍对患者有益。魏宏权等[28]认为，只要面神经未断裂，5个月内进行面神经减压术，术后联带运动等病理情况发生率降低，同时证明面神经损伤2个月内为神经水肿高峰期，2个月内进行面神经减压较2个月后患者恢复程度有统计学意义，并认为外伤性面瘫后2个月之内，越早进行手术对患者越有利。唐朝颖等[5]、聂智樱等[29]、谢邵兵等[30]均支持外伤性面瘫术后2个月内进行面神经减压对患者预后有积极意义。

4 减压范围与程度

所谓全程减压是指自内听道至茎乳孔全部范围的减压，而局部减压则根据损伤部位选择相应平面减压。Fisch[31]于1980年提出颞骨纵行骨折多易损伤膝状神经节部位，而横行骨折多损伤迷路段，故手术减压范围应探查至面神经水平段、垂直段以及膝状神经节。部分学者认为，局部面神经损伤应行局部减压术，切忌全程减压[7,32]。任重等发现，损伤的面神经中枢侧只在损伤部位上3 mm左右呈水肿状态，周围侧神经水肿膨胀明显；魏宏权等根据任重实验认为，面神经减压范围应为损伤部位至中枢侧3 mm而周围侧至茎乳孔[28]。鲁飞等[33]认为术中全程减压适合颞骨混合性骨折且同时累及多段面神经，如损伤平面为迷路段、膝状神经节和部分鼓室段，可选择经颅中窝进路部分减压术，如主要损伤膝状神经节以下，可依部位选择经耳后乳突进路分别行膝状神经节等各段减压，同时认为减压范围应至正常面神经两端5 mm为宜。

关于面神经减压时是否需要打开神经鞘膜，许多学者执不同意见。Boyle[34]和Binns[22]分别用猴和猫模拟面神经损伤实验，认为打开面神经鞘膜对面神经损伤轻微。Greer等[35]对比猫双侧面神经损伤，一侧打开鞘膜一侧仅打开面神经管，发现打开鞘膜的一侧电生理结果更差，但病理上并未发现永久性损伤，其认为打开神经鞘膜可能会损伤面神经周围的血管从而加重组织损伤。但罗建芬等[1,22]认为面神经损伤后神经内膜压力增高，单纯打开骨管并不能完全释放神经内膜压力，故建议手术打开神经鞘膜实现充分减压。蒋刈等[36]、柯朝阳等[37]、王庭阔等[38]认为，减压应尽量暴露受损段直至正常面神经两端5 mm，面神经管开放宽度达1/2并切开神经鞘膜。

综上所述，外伤性面瘫是临床中常见的导致面瘫的原因之一，面神经减压术不仅能够及时探查面神经损伤部位，更能解除压迫，减少面神经继发性损伤，恢复神经功能。目前国内外研究人员对有指征的患者早期进行面神经减压术已达成共识。但实施手术前应仔细核对患者CT和MRI情况，术中应行电生理检测，避免造成神经二次伤害。我们认为，在临床工作中对手术时机的选择及对手术暴露范围大小的判断仍需进行多中心数据分析。